A farmacoterapia do diabetes visa alcançar o controle glicêmico próximo aos níveis fisiológicos para prevenir complicações microvasculares e macrovasculares da hiperglicemia crônica. O diabetes mellitus abrange diabetes tipo 1 (deficiência absoluta de insulina), diabetes tipo 2 (resistência à insulina com deficiência relativa de insulina) e outros tipos específicos. O panorama do tratamento expandiu-se substancialmente, com agentes mais recentes oferecendo benefícios protetores cardiovasculares e renais além da redução da glicose.
O que é farmacoterapia para diabetes?
As metas glicêmicas são individualizadas com base na idade do paciente, duração da doença, comorbidades e risco de hipoglicemia. A hemoglobina A1c é a principal medida do controle glicêmico nos últimos 2 a 3 meses, com a maioria das diretrizes visando menos de 7% para adultos não grávidas. O diabetes tipo 1 requer terapia com insulina por toda a vida, enquanto o tratamento do diabetes tipo 2 começa com modificação do estilo de vida e metformina, com adição sequencial de outros agentes conforme necessário.
Classes e mecanismos de medicamentos
As preparações de insulina são classificadas por início e duração: ação rápida (lispro, aspártico, glulisina), ação curta (insulina regular), ação intermediária (NPH), ação prolongada (glargina, detemir, degludec) e formulações pré-misturadas. A insulina se liga aos receptores de insulina, promovendo a captação celular de glicose, inibindo a gliconeogênese hepática e suprimindo a lipólise. Metformina ativa a AMP quinase, reduzindo a produção hepática de glicose e melhorando a sensibilidade à insulina com risco mínimo de hipoglicemia. Sulfonilureias (glipizida, gliburida, glimepirida) estimulam a secreção de insulina pelas células beta pancreáticas, bloqueando os canais de potássio sensíveis ao ATP. Meglitinidas (repaglinida, nateglinida) têm um mecanismo semelhante, mas de duração mais curta, quando tomadas durante as refeições. Tiazolidinedionas (pioglitazona) ativam o PPAR-gama, melhorando a sensibilidade à insulina no tecido adiposo, músculo e fígado. Inibidores da DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina) previnem a degradação dos hormônios incretinas GLP-1 e GIP, aumentando a secreção de insulina dependente de glicose. Agonistas dos receptores GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) ativam os receptores GLP-1, promovendo a secreção de insulina, suprimindo o glucagon, retardando o esvaziamento gástrico e promovendo a perda de peso. Inibidores do SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) bloqueiam a reabsorção renal de glicose, causando glicosúria e redução modesta da HbA1c com benefícios cardiovasculares e renais substanciais. Inibidores da alfa-glicosidase (acarbose) retardam a absorção de carboidratos no intestino.
Usos Terapêuticos
A metformina é a primeira linha para diabetes tipo 2. Para pacientes com doença cardiovascular estabelecida, doença renal crônica ou insuficiência cardíaca, são recomendados inibidores do SGLT2 ou agonistas do receptor GLP-1 com benefício cardiovascular demonstrado como parte da terapia inicial. As sulfonilureias e a insulina continuam a ser opções importantes quando o custo é uma preocupação. O diabetes tipo 1 requer regimes basais de insulina em bolus ou infusão subcutânea contínua de insulina.
Efeitos Adversos
A metformina causa intolerância gastrointestinal e raramente acidose láctica em pacientes com insuficiência renal grave. As sulfonilureias causam ganho de peso e hipoglicemia. As tiazolidinedionas estão associadas à retenção de líquidos, exacerbação da insuficiência cardíaca e risco de fraturas. Os agonistas do receptor GLP-1 causam náuseas, vômitos e diarreia, com pancreatite rara. Os inibidores do SGLT2 aumentam o risco de infecção geniturinária e raramente causam cetoacidose diabética euglicêmica.
Principais considerações clínicas
A hipoglicemia é o fator limitante mais importante no controle do diabetes, particularmente com insulina e sulfonilureias. A educação do paciente sobre o automonitoramento da glicemia, o manejo dos dias de doença e o reconhecimento dos sintomas de hipoglicemia é essencial. A função renal orienta a seleção e dosagem de medicamentos, particularmente para metformina e inibidores de SGLT2. Os efeitos do peso diferem substancialmente entre as classes e influenciam a seleção do tratamento.
Conclusão
A farmacoterapia do diabetes evoluiu de um foco apenas na redução da glicose para uma abordagem abrangente que aborda o risco cardiovascular e renal. A metformina continua sendo fundamental para o diabetes tipo 2, enquanto os agonistas do receptor GLP-1 e os inibidores do SGLT2 oferecem benefícios adicionais além do controle glicêmico. A terapia com insulina é essencial para diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 avançado.
