La farmacoterapia para la diabetes tiene como objetivo lograr un control glucémico cercano a los niveles fisiológicos para prevenir las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la hiperglucemia crónica. La diabetes mellitus abarca la diabetes tipo 1 (deficiencia absoluta de insulina), la diabetes tipo 2 (resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina) y otros tipos específicos. El panorama del tratamiento se ha ampliado sustancialmente, con agentes más nuevos que ofrecen beneficios protectores cardiovasculares y renales más allá de la reducción de la glucosa.
¿Qué es la farmacoterapia para la diabetes?
Los objetivos glucémicos se individualizan según la edad del paciente, la duración de la enfermedad, las comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia. La hemoglobina A1c es la medida principal del control glucémico durante los 2 a 3 meses anteriores, y la mayoría de las pautas apuntan a menos del 7 por ciento para adultos no embarazadas. La diabetes tipo 1 requiere terapia con insulina de por vida, mientras que el control de la diabetes tipo 2 comienza con modificaciones en el estilo de vida y metformina, con la adición secuencial de otros agentes según sea necesario.
Clases y mecanismos de fármacos
Las preparaciones de insulina se clasifican por aparición y duración: formulaciones de acción rápida (lispro, aspart, glulisina), de acción corta (insulina regular), de acción intermedia (NPH), de acción prolongada (glargina, detemir, degludec) y premezcladas. La insulina se une a los receptores de insulina, promoviendo la captación celular de glucosa, inhibiendo la gluconeogénesis hepática y suprimiendo la lipólisis. La metformina activa la AMP quinasa, lo que reduce la producción de glucosa hepática y mejora la sensibilidad a la insulina con un riesgo mínimo de hipoglucemia. Las sulfonilureas (glipizida, gliburida, glimepirida) estimulan la secreción de insulina de las células beta pancreáticas bloqueando los canales de potasio sensibles al ATP. Meglitinidas (repaglinida, nateglinida) tienen un mecanismo similar pero de menor duración y se toman con las comidas. Tiazolidinedionas (pioglitazona) activan PPAR-gamma, mejorando la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo, los músculos y el hígado. Los inhibidores de DPP-4 (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina) previenen la degradación de las hormonas incretinas GLP-1 y GIP, mejorando la secreción de insulina dependiente de la glucosa. Agonistas del receptor de GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) activan los receptores de GLP-1, promoviendo la secreción de insulina, suprimiendo el glucagón, retardando el vaciado gástrico y promoviendo la pérdida de peso. Los inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) bloquean la reabsorción renal de glucosa, provocando glucosuria y una reducción modesta de la HbA1c con beneficios cardiovasculares y renales sustanciales. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa) retrasan la absorción de carbohidratos en el intestino.
Usos terapéuticos
La metformina es de primera línea para la diabetes tipo 2. Para pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca, se recomiendan inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado como parte del tratamiento inicial. Las sulfonilureas y la insulina siguen siendo opciones importantes cuando el costo es una preocupación. La diabetes tipo 1 requiere regímenes de insulina basal-bolo o infusión subcutánea continua de insulina.
Efectos adversos
La metformina causa intolerancia gastrointestinal y rara vez acidosis láctica en pacientes con insuficiencia renal grave. Las sulfonilureas provocan aumento de peso e hipoglucemia. Las tiazolidinedionas se asocian con retención de líquidos, exacerbación de la insuficiencia cardíaca y riesgo de fracturas. Los agonistas del receptor de GLP-1 causan náuseas, vómitos y diarrea, y en raras ocasiones pancreatitis. Los inhibidores de SGLT2 aumentan el riesgo de infección genitourinaria y rara vez causan cetoacidosis diabética euglucémica.
Consideraciones clínicas clave
La hipoglucemia es el factor limitante más importante en el control de la diabetes, particularmente con insulina y sulfonilureas. Es esencial educar al paciente sobre el autocontrol de la glucosa en sangre, el manejo de los días de enfermedad y el reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia. La función renal guía la selección y dosificación de fármacos, en particular de metformina y inhibidores de SGLT2. Los efectos del peso difieren sustancialmente entre clases e influyen en la selección del tratamiento.
Conclusión
La farmacoterapia de la diabetes ha evolucionado desde un enfoque únicamente en la reducción de la glucosa a un enfoque integral que aborda el riesgo cardiovascular y renal. La metformina sigue siendo fundamental para la diabetes tipo 2, mientras que los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 ofrecen beneficios adicionales más allá del control glucémico. La terapia con insulina es esencial para la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 avanzada.
