Alergias medicamentosas são reações adversas medicamentosas imunomediadas que ocorrem quando o sistema imunológico reconhece um medicamento como um antígeno estranho e monta uma resposta imune específica contra ele. Ao contrário dos efeitos tóxicos previsíveis e dependentes da dose, as reações alérgicas envolvem sensibilização prévia e não estão diretamente relacionadas à ação farmacológica do medicamento. Eles representam aproximadamente 5 a 10 por cento de todas as reações adversas a medicamentos, mas são desproporcionalmente responsáveis ​​por eventos graves e potencialmente fatais. O sistema de classificação de Gell e Coomb divide as reações de hipersensibilidade em quatro tipos com base no mecanismo imunológico envolvido.

As reações do tipo I (hipersensibilidade imediata) são mediadas por anticorpos IgE específicos do medicamento ligados a mastócitos e basófilos. Após a reexposição ao medicamento agressor, a reticulação da IgE de superfície desencadeia uma rápida desgranulação com liberação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas. As manifestações clínicas variam desde urticária leve, prurido e angioedema até anafilaxia grave com broncoespasmo, edema laríngeo, hipotensão e colapso cardiovascular. Os sintomas geralmente aparecem dentro de minutos a uma hora após a administração do medicamento. As penicilinas são a causa mais comum de alergia medicamentosa mediada por IgE, afetando aproximadamente 1 a 2 por cento dos pacientes tratados. A reação clássica do tipo I à penicilina pode ser fatal, e os pacientes com histórico de hipersensibilidade imediata devem ser submetidos a testes cutâneos antes da reintrodução.

As reações tipo II (hipersensibilidade citotóxica) envolvem anticorpos IgG ou IgM direcionados contra antígenos de superfície celular modificados por medicamentos, levando à ativação do complemento, citotoxicidade mediada por células dependente de anticorpos e fagocitose. Este mecanismo está subjacente à anemia hemolítica induzida por medicamentos, onde os complexos medicamento-anticorpo se ligam aos glóbulos vermelhos, causando a sua destruição. Cefalosporinas, penicilinas e metildopa estão entre os medicamentos implicados. A trombocitopenia e a neutropenia induzidas por medicamentos também envolvem mecanismos do tipo II. O início geralmente ocorre dias a semanas após o início do medicamento e a recuperação ocorre após a descontinuação do medicamento.

A hipersensibilidade tipo III (mediada por imunocomplexos) ocorre quando complexos fármaco-anticorpo se formam na circulação e se depositam nos tecidos, desencadeando a ativação do complemento e o recrutamento de células inflamatórias. Este mecanismo produz a doença do soro, caracterizada por febre, erupção cutânea, artralgias, linfadenopatia e nefrite que aparecem uma a três semanas após a exposição ao medicamento. Os agentes causadores clássicos incluem anti-soros heterólogos, mas a doença do soro induzida por medicamentos também é observada com medicamentos não proteicos, incluindo cefaclor, minociclina e bupropiona. Os sintomas geralmente desaparecem dentro de dias a semanas após a descontinuação do medicamento, embora corticosteróides sistêmicos possam ser necessários em casos graves.

As reações do tipo IV (hipersensibilidade do tipo retardado) são mediadas por linfócitos T específicos do medicamento, e não por anticorpos. Estas reações aparecem tipicamente 48 a 72 horas após a exposição em indivíduos sensibilizados e abrangem um amplo espectro clínico. A dermatite de contato causada por medicamentos tópicos representa a reação clássica do tipo IV. As formas mais graves incluem erupção cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS), síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, onde os linfócitos T citotóxicos induzem apoptose generalizada dos queratinócitos. Anticonvulsivantes, alopurinol, sulfonamidas e AINEs são gatilhos comuns.

Medicamentos alergênicos comuns incluem penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, AINEs e anticonvulsivantes. A reatividade cruzada ocorre quando medicamentos estruturalmente relacionados são reconhecidos pelos mesmos mediadores imunológicos. A reatividade cruzada entre penicilinas é universal, enquanto a reatividade cruzada entre penicilinas e cefalosporinas é de aproximadamente 10% e é mais relevante para as cefalosporinas de primeira geração. Antibióticos sulfonamídicos e sulfonamidas não antibióticos geralmente não apresentam reação cruzada porque os determinantes antigênicos são diferentes.

O diagnóstico de alergia a medicamentos requer uma história detalhada que estabeleça uma relação temporal entre a exposição ao medicamento e o início dos sintomas, caracterização do padrão de reação e avaliação da probabilidade de mediação de IgE. Testes cutâneos, ensaios de IgE específica in vitro e testes de provocação medicamentosa podem ser empregados dependendo do cenário clínico. O manejo envolve a retirada imediata do medicamento agressor, tratamento sintomático com anti-histamínicos e corticosteróides para reações leves e epinefrina para anafilaxia. Os protocolos de dessensibilização podem permitir a reintrodução temporária de medicamentos essenciais em pacientes com alergias confirmadas, quando não existem alternativas adequadas.