Las alergias a medicamentos son reacciones adversas a medicamentos mediadas por el sistema inmunológico que ocurren cuando el sistema inmunológico reconoce un medicamento como un antígeno extraño y genera una respuesta inmune específica contra él. A diferencia de los efectos tóxicos predecibles y dependientes de la dosis, las reacciones alérgicas implican una sensibilización previa y no están directamente relacionadas con la acción farmacológica del medicamento. Representan aproximadamente del 5 al 10 por ciento de todas las reacciones adversas a los medicamentos, pero son desproporcionadamente responsables de eventos graves que ponen en peligro la vida. El sistema de clasificación de Gell y Coomb divide las reacciones de hipersensibilidad en cuatro tipos según el mecanismo inmunológico involucrado.
Las reacciones de tipo I (hipersensibilidad inmediata) están mediadas por anticuerpos IgE específicos del fármaco unidos a mastocitos y basófilos. Tras una nueva exposición al fármaco causante, la reticulación de la IgE de superficie desencadena una desgranulación rápida con liberación de histamina, leucotrienos y prostaglandinas. Las manifestaciones clínicas varían desde urticaria leve, prurito y angioedema hasta anafilaxia grave con broncoespasmo, edema laríngeo, hipotensión y colapso cardiovascular. Los síntomas suelen aparecer entre minutos y una hora después de la administración del fármaco. Las penicilinas son la causa más común de alergia a medicamentos mediada por IgE y afectan aproximadamente del 1 al 2 por ciento de los pacientes tratados. La reacción clásica de tipo I a la penicilina puede poner en peligro la vida y los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad inmediata deben someterse a pruebas cutáneas antes de volver a exponerse.
Las reacciones de tipo II (hipersensibilidad citotóxica) involucran anticuerpos IgG o IgM dirigidos contra antígenos de la superficie celular modificados por fármacos, lo que lleva a activación del complemento, citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos y fagocitosis. Este mecanismo subyace a la anemia hemolítica inducida por fármacos, en la que los complejos fármaco-anticuerpo se unen a los glóbulos rojos y provocan su destrucción. Entre los fármacos implicados se encuentran las cefalosporinas, las penicilinas y la metildopa. La trombocitopenia y la neutropenia inducidas por fármacos también implican mecanismos de tipo II. El inicio suele ser de días a semanas después del inicio del fármaco y la recuperación sigue a la interrupción del mismo.
La hipersensibilidad de tipo III (mediada por complejos inmunitarios) ocurre cuando se forman complejos fármaco-anticuerpo en la circulación y se depositan en los tejidos, lo que desencadena la activación del complemento y el reclutamiento de células inflamatorias. Este mecanismo produce enfermedad del suero, caracterizada por fiebre, erupción cutánea, artralgias, linfadenopatía y nefritis que aparecen de una a tres semanas después de la exposición al fármaco. Los agentes causales clásicos incluyen antisueros heterólogos, pero la enfermedad del suero inducida por fármacos también se observa con fármacos no proteicos como cefaclor, minociclina y bupropión. Los síntomas generalmente se resuelven en días o semanas después de suspender el medicamento, aunque en casos graves pueden ser necesarios corticosteroides sistémicos.
Las reacciones de tipo IV (hipersensibilidad de tipo retardado) están mediadas por linfocitos T específicos del fármaco en lugar de anticuerpos. Estas reacciones suelen aparecer entre 48 y 72 horas después de la exposición en personas sensibilizadas y abarcan un amplio espectro clínico. La dermatitis de contacto por medicamentos tópicos representa la reacción clásica de tipo IV. Las formas más graves incluyen erupción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, donde los linfocitos T citotóxicos inducen una apoptosis generalizada de los queratinocitos. Los desencadenantes habituales son los anticonvulsivos, el alopurinol, las sulfonamidas y los AINE.
Los medicamentos alergénicos comunes incluyen penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, AINE y anticonvulsivos. Reactividad cruzada ocurre cuando los mismos mediadores inmunes reconocen medicamentos estructuralmente relacionados. La reactividad cruzada entre penicilinas es universal, mientras que la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es aproximadamente del 10 por ciento y es más relevante para las cefalosporinas de primera generación. Los antibióticos de sulfonamida y las sulfonamidas no antibióticas generalmente no presentan reacciones cruzadas porque los determinantes antigénicos difieren.
El diagnóstico de alergia a medicamentos requiere una historia detallada que establezca una relación temporal entre la exposición al medicamento y la aparición de los síntomas, la caracterización del patrón de reacción y la evaluación de la probabilidad de mediación de IgE. Se pueden emplear pruebas cutáneas, ensayos de IgE específica in vitro y pruebas de provocación farmacológica según el escenario clínico. El tratamiento implica la retirada inmediata del fármaco causante, el tratamiento sintomático con antihistamínicos y corticosteroides para las reacciones leves y epinefrina para la anafilaxia. Los protocolos de desensibilización pueden permitir la reintroducción temporal de medicamentos esenciales en pacientes con alergias confirmadas cuando no existan alternativas adecuadas.
