Os medicamentos para a aterosclerose reduzem o risco cardiovascular ao diminuir as lipoproteínas aterogênicas, estabilizar as placas existentes e atenuar a inflamação na parede arterial. A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica caracterizada pelo acúmulo de lipídios, disfunção endotelial e formação de placas em artérias médias e grandes. A intervenção farmacológica visa múltiplas etapas neste processo, com a redução do colesterol LDL servindo como objetivo terapêutico primário.
O que é farmacoterapia para aterosclerose?
A farmacoterapia para aterosclerose visa prevenir eventos cardiovasculares iniciais (prevenção primária) ou reduzir o risco de recorrência em pacientes com doença estabelecida (prevenção secundária). A relação entre o colesterol LDL e o risco cardiovascular é log-linear, e as diretrizes contemporâneas enfatizam a redução intensiva do LDL em pacientes de alto risco. Além da modificação lipídica, alguns agentes exercem efeitos pleiotrópicos na função endotelial e na estabilidade da placa.
Classes e mecanismos de medicamentos
Estatinas (atorvastatina, rosuvastatina, sinvastatina) inibem competitivamente a HMG-CoA redutase, a enzima limitante da taxa de síntese do colesterol hepático, levando à expressão regulada positivamente do receptor de LDL e ao aumento da depuração do LDL circulante. Eles também reduzem os triglicerídeos e aumentam modestamente o colesterol HDL. Ezetimiba inibe o transportador NPC1L1 na borda em escova intestinal, reduzindo a absorção do colesterol dietético e biliar. Inibidores de PCSK9 (evolocumabe, alirocumabe) são anticorpos monoclonais que bloqueiam a pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9, prevenindo a degradação do receptor de LDL e aumentando acentuadamente a depuração de LDL. Fibratos (fenofibrato, gemfibrozil) ativam o PPAR-alfa, reduzindo os triglicerídeos e aumentando o HDL através do aumento da atividade da lipoproteína lipase. Sequestrantes de ácidos biliares (colestiramina, colesevelam) ligam-se aos ácidos biliares no intestino, interrompendo a circulação entero-hepática e esgotando o reservatório de colesterol hepático. Ácidos graxos ômega-3 (icosapent etílico) reduzem os triglicerídeos através de múltiplos mecanismos, incluindo diminuição da produção hepática de VLDL.
Usos Terapêuticos
As estatinas são terapia de primeira linha para prevenção primária e secundária, com estatinas de alta intensidade (atorvastatina 40 a 80 mg, rosuvastatina 20 a 40 mg) recomendadas para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida. A ezetimiba é adicionada quando a monoterapia com estatinas não atinge as metas de LDL ou como terapia alternativa em pacientes com intolerância às estatinas. Os inibidores de PCSK9 são reservados para pacientes com hipercolesterolemia familiar ou aqueles que necessitam de redução adicional de LDL, apesar da terapia máxima com estatinas e ezetimiba. Fibratos e ácidos graxos ômega-3 são usados principalmente para hipertrigliceridemia.
Efeitos Adversos
As estatinas podem causar mialgia, transaminases elevadas e raramente rabdomiólise. A ezetimiba é bem tolerada com sintomas gastrointestinais ocasionais. Os inibidores da PCSK9 causam reações no local da injeção e raramente hipersensibilidade. Os fibratos aumentam o risco de cálculos biliares e miopatia, especialmente quando combinados com estatinas. Os sequestrantes de ácidos biliares causam desconforto gastrointestinal e podem prejudicar a absorção de vitaminas lipossolúveis e outros medicamentos.
Principais considerações clínicas
As metas de redução do LDL são estratificadas por risco cardiovascular, com meta inferior a 55 mg/dL para pacientes de prevenção secundária de muito alto risco. A terapia com estatinas não deve ser descontinuada em caso de elevações leves das transaminases na ausência de evidência clínica de lesão hepática. As interações medicamentosas são importantes para as estatinas metabolizadas pelo CYP3A4 (atorvastatina, sinvastatina) versus aquelas que não o são (rosuvastatina, pravastatina). A adesão do paciente à terapia ao longo da vida continua a ser um desafio significativo.
Conclusão
A terapia hipolipemiante é a base da prevenção da doença cardiovascular aterosclerótica. As estatinas continuam sendo os agentes fundamentais, com a ezetimiba e os inibidores da PCSK9 proporcionando benefícios adicionais para pacientes que necessitam de redução intensiva do LDL. Uma abordagem estratificada pelo risco à intensidade do tratamento, combinada com atenção à tolerabilidade e adesão, otimiza os resultados cardiovasculares a longo prazo.
