Los medicamentos para la aterosclerosis reducen el riesgo cardiovascular al reducir las lipoproteínas aterogénicas, estabilizar las placas existentes y mitigar la inflamación dentro de la pared arterial. La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por acumulación de lípidos, disfunción endotelial y formación de placas en arterias medianas y grandes. La intervención farmacológica tiene como objetivo múltiples pasos en este proceso, siendo la reducción del colesterol LDL el principal objetivo terapéutico.
¿Qué es la farmacoterapia de la aterosclerosis?
La farmacoterapia para la aterosclerosis tiene como objetivo prevenir eventos cardiovasculares iniciales (prevención primaria) o reducir el riesgo de recurrencia en pacientes con enfermedad establecida (prevención secundaria). La relación entre el colesterol LDL y el riesgo cardiovascular es loglineal y las directrices contemporáneas enfatizan la reducción intensiva del LDL en pacientes de alto riesgo. Más allá de la modificación de los lípidos, algunos agentes ejercen efectos pleiotrópicos sobre la función endotelial y la estabilidad de la placa.
Clases y mecanismos de fármacos
Las estatinas (atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina) inhiben competitivamente la HMG-CoA reductasa, la enzima limitante de la velocidad en la síntesis de colesterol hepático, lo que lleva a una expresión aumentada del receptor de LDL y a una mayor eliminación de LDL circulante. También reducen los triglicéridos y aumentan modestamente el colesterol HDL. Ezetimiba inhibe el transportador NPC1L1 en el borde en cepillo intestinal, lo que reduce la absorción de colesterol dietético y biliar. Los inhibidores de PCSK9 (evolocumab, alirocumab) son anticuerpos monoclonales que bloquean la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9, previniendo la degradación del receptor de LDL y aumentando notablemente el aclaramiento de LDL. Los fibratos (fenofibrato, gemfibrozilo) activan el PPAR-alfa, reduciendo los triglicéridos y elevando el HDL a través del aumento de la actividad de la lipoproteína lipasa. Los secuestradores de ácidos biliares (colestiramina, colesevelam) se unen a los ácidos biliares en el intestino, interrumpiendo la circulación enterohepática y agotando la reserva de colesterol hepático. Los ácidos grasos omega-3 (etilo icosapento) reducen los triglicéridos a través de múltiples mecanismos, incluida la disminución de la producción hepática de VLDL.
Usos terapéuticos
Las estatinas son el tratamiento de primera línea para la prevención primaria y secundaria; se recomiendan estatinas de alta intensidad (atorvastatina, 40 a 80 mg, rosuvastatina, 20 a 40 mg) para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida. Se añade ezetimiba cuando la monoterapia con estatinas no alcanza los objetivos de LDL o como terapia alternativa en pacientes intolerantes a las estatinas. Los inhibidores de PCSK9 se reservan para pacientes con hipercolesterolemia familiar o aquellos que requieren una reducción adicional de LDL a pesar del tratamiento máximo con estatinas y ezetimiba. Los fibratos y los ácidos grasos omega-3 se utilizan principalmente para la hipertrigliceridemia.
Efectos adversos
Las estatinas pueden causar mialgia, elevación de las transaminasas y, en raras ocasiones, rabdomiólisis. Ezetimiba se tolera bien con síntomas gastrointestinales ocasionales. Los inhibidores de PCSK9 causan reacciones en el lugar de la inyección y rara vez hipersensibilidad. Los fibratos aumentan el riesgo de cálculos biliares y miopatía, particularmente cuando se combinan con estatinas. Los secuestradores de ácidos biliares causan malestar gastrointestinal y pueden afectar la absorción de vitaminas liposolubles y otros medicamentos.
Consideraciones clínicas clave
Los objetivos de reducción de LDL se estratifican según el riesgo cardiovascular, con un objetivo de menos de 55 mg/dl para pacientes de prevención secundaria de muy alto riesgo. El tratamiento con estatinas no debe suspenderse ante elevaciones leves de las transaminasas en ausencia de evidencia clínica de lesión hepática. Las interacciones farmacológicas son importantes para las estatinas metabolizadas por CYP3A4 (atorvastatina, simvastatina) versus aquellas que no lo son (rosuvastatina, pravastatina). La adherencia del paciente a la terapia de por vida sigue siendo un desafío importante.
Conclusión
La terapia hipolipemiante es una piedra angular de la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Las estatinas siguen siendo los agentes fundamentales, y la ezetimiba y los inhibidores de PCSK9 brindan un beneficio adicional para los pacientes que requieren una reducción intensiva del LDL. Un enfoque estratificado por riesgo para la intensidad del tratamiento, combinado con atención a la tolerabilidad y la adherencia, optimiza los resultados cardiovasculares a largo plazo.
