Bei geriatrischen Patienten treten altersbedingte physiologische Veränderungen auf, die die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik des Arzneimittels verändern und das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen erhöhen. Ältere Erwachsene, typischerweise definiert als Personen im Alter von 65 Jahren und älter, machen einen wachsenden Anteil der Bevölkerung aus und konsumieren einen unverhältnismäßig hohen Anteil verschreibungspflichtiger Medikamente. Die Kombination aus verändertem Umgang mit Medikamenten, mehreren chronischen Erkrankungen und Polypharmazie schafft ein komplexes therapeutisches Umfeld, das eine sorgfältige Dosisindividualisierung erfordert.

Altersbedingte Veränderungen der Absorption

Der Magen-pH-Wert steigt mit zunehmendem Alter aufgrund einer verringerten Magensäuresekretion und einer erhöhten Prävalenz atrophischer Gastritis. Diese Veränderung kann die Ionisierung und Auflösung schwach saurer und schwach basischer Arzneimittel verändern. Mit zunehmendem Alter verlangsamen sich die Magenentleerung und die Darmmotilität, wodurch sich möglicherweise die Arzneimittelresorption verzögert, obwohl das Gesamtausmaß der Resorption im Allgemeinen erhalten bleibt. Eine verringerte Durchblutung im Splanchnikus kann die Resorption weiter verlangsamen, insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz oder Gefäßerkrankungen.

Altersbedingte Veränderungen der Haut, einschließlich einer Ausdünnung der Epidermis und einer verminderten Gefäßversorgung, können die transdermale Arzneimittelaufnahme beeinträchtigen. Die Absorption sublingualer und bukkaler Präparate scheint durch das Alter weniger beeinträchtigt zu werden, sodass diese Wege bei älteren Patienten möglicherweise vorteilhaft sind.

Altersbedingte Veränderungen in der Verbreitung

Mit zunehmendem Alter verändert sich die Körperzusammensetzung erheblich. Der Gesamtkörperwassergehalt nimmt um etwa 10 bis 15 % ab, wodurch sich das Verteilungsvolumen hydrophiler Arzneimittel verringert. Die fettfreie Körpermasse nimmt ab, während das Fettgewebe proportional zunimmt, wodurch sich das Verteilungsvolumen für lipophile Medikamente vergrößert. Diese Änderungen bedeuten, dass eine Standarddosis eines hydrophilen Arzneimittels wie Digoxin bei älteren Patienten zu einer höheren Konzentration führt, während sich eine Standarddosis eines lipophilen Arzneimittels wie Diazepam umfassender verteilt und eine längere Eliminationshalbwertszeit aufweist.

Serumalbumin-Konzentrationen nehmen mit zunehmendem Alter geringfügig ab, bei gebrechlichen oder unterernährten älteren Patienten sogar noch deutlicher. Eine verringerte Albuminbindung erhöht den freien Anteil stark gebundener saurer Arzneimittel wie Warfarin und Phenytoin und verstärkt möglicherweise deren Wirkung und Toxizität. Der Alpha-1-Säure-Glykoprotein-Spiegel kann mit zunehmendem Alter und chronischer Erkrankung ansteigen, wodurch der freie Anteil grundlegender Medikamente abnimmt.

Altersbedingte Veränderungen im Stoffwechsel

Lebermasse und Leberdurchblutung nehmen mit zunehmendem Alter ab, wodurch sich die Clearance von Arzneimitteln verringert, die über die Leber verstoffwechselt werden. Die Verringerung der Clearance betrifft sowohl Medikamente mit hohen als auch niedrigen hepatischen Extraktionsraten, obwohl die Mechanismen unterschiedlich sind. Bei hochextraktiven Arzneimitteln ist die verminderte Leberdurchblutung der Hauptfaktor. Bei Arzneimitteln mit geringer Extraktion sind eine verringerte Hepatozytenmasse und eine verringerte Enzymaktivität wichtiger.

Die Aktivität bestimmter Cytochrom-P450-Isoformen kann unterschiedlich schnell abnehmen. Querschnittsstudien legen nahe, dass die CYP3A4-Aktivität bei älteren Erwachsenen um etwa 30 % reduziert ist, während die CYP2D6-Aktivität relativ erhalten zu sein scheint. Konjugationsreaktionen der Phase II sind im Allgemeinen weniger von der Alterung betroffen als Reaktionen der Phase I. Der Nettoeffekt dieser Veränderungen besteht darin, dass viele über die Leber ausgeschiedene Medikamente bei älteren Patienten eine verlängerte Halbwertszeit haben, was eine Dosisreduktion oder längere Dosierungsintervalle erfordert.

Altersbedingte Veränderungen der Ausscheidung

Die Nierenfunktion nimmt mit dem Alter zunehmend ab, auch wenn keine offensichtliche Nierenerkrankung vorliegt. Die glomeruläre Filtrationsrate nimmt ab dem 40. Lebensjahr um etwa 10 % pro Jahrzehnt ab, und dieser Rückgang wird durch Bluthochdruck, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen beschleunigt. Da die Serumkreatininproduktion mit zunehmendem Alter aufgrund der verringerten Muskelmasse abnimmt, kann die Serumkreatininkonzentration trotz erheblich verringerter Nierenfunktion im normalen Bereich bleiben. Die Berechnung der Kreatinin-Clearance mithilfe der Cockcroft-Gault-Gleichung oder die Schätzung der GFR mithilfe der CKD-EPI-Gleichung ist für eine angemessene Dosisanpassung bei älteren Erwachsenen von wesentlicher Bedeutung.

Die verringerte renale Clearance von Arzneimitteln wie Digoxin, Aminoglykosiden und Lithium erfordert bei älteren Patienten eine Dosisreduktion. Die Nichtberücksichtigung des altersbedingten Nierenverfalls ist eine häufige Ursache für unerwünschte Arzneimittelwirkungen in der geriatrischen Praxis.

Polypharmazie und unangemessene Verschreibungen

Polypharmazie, allgemein definiert als die gleichzeitige Einnahme von fünf oder mehr Medikamenten, ist bei älteren Erwachsenen weit verbreitet und erhöht das Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen, Nebenwirkungen und Nichteinhaltung von Medikamenten. Die von der American Geriatrics Society entwickelten Beers Criteria identifizieren potenziell ungeeignete Medikamente für ältere Erwachsene und umfassen Medikamente, die generell vermieden werden sollten, Medikamente, die mit Vorsicht angewendet werden sollten, und Arzneimittelwechselwirkungen, die besonders besorgniserregend sind. Beispiele hierfür sind Benzodiazepine, Anticholinergika und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente.

Die Kriterien START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment) und STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) bieten evidenzbasierte Leitlinien für die Einleitung einer geeigneten Therapie und die Vermeidung unangemessener Medikamente. Diese Tools ergänzen die Beers-Kriterien und helfen Ärzten, die Verschreibung bei geriatrischen Patienten zu optimieren.

Reduzierte homöostatische Reserve und Verschreibungspflicht

Ältere Erwachsene haben eine verringerte homöostatische Reserve, was bedeutet, dass ihr physiologisches System medikamentenbedingte Störungen schlechter kompensieren kann. Orthostatische Hypotonie durch Antihypertensiva, Hypoglykämie durch Antidiabetika und Blutungen durch Antikoagulanzien sind bei älteren Patienten häufiger und gefährlicher. Das Prinzip „Niedrig beginnen und langsam vorgehen“ ist bei der Verschreibung geriatrischer Patienten von grundlegender Bedeutung, wobei die Anfangsdosen in der Regel 25 bis 50 % niedriger sind als die übliche Anfangsdosis für Erwachsene.

Verschreibungsverzicht, der systematische Prozess der Identifizierung und Absetzung nicht mehr geeigneter Medikamente, wird zunehmend als wesentlicher Bestandteil der geriatrischen Pharmakotherapie anerkannt. Ziel des Verschreibungsentzugs ist es, die Belastung durch Polypharmazie zu verringern und Medikamente zu eliminieren, bei denen der potenzielle Schaden den Nutzen überwiegt, insbesondere bei Patienten mit begrenzter Lebenserwartung oder fortgeschrittener Gebrechlichkeit.