Les patients gériatriques subissent des changements physiologiques liés à l’âge qui modifient la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des médicaments, augmentant ainsi le risque d’effets indésirables des médicaments. Les personnes âgées, généralement définies comme celles âgées de 65 ans et plus, représentent une proportion croissante de la population et consomment une part disproportionnée de médicaments sur ordonnance. La combinaison d’une manipulation modifiée des médicaments, de multiples maladies chroniques et de la polypharmacie crée un environnement thérapeutique complexe qui nécessite une individualisation minutieuse des doses.
Modifications de l’absorption liées à l’âge
Le pH gastrique augmente avec l’âge en raison d’une diminution de la sécrétion d’acide gastrique et d’une prévalence accrue de gastrite atrophique. Ce changement peut modifier l’ionisation et la dissolution des médicaments faiblement acides et faiblement basiques. La vidange gastrique et la motilité intestinale ralentissent avec l’âge, retardant potentiellement l’absorption du médicament, bien que l’étendue globale de l’absorption soit généralement préservée. Une diminution du flux sanguin splanchnique peut ralentir davantage l’absorption, en particulier chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ou de maladie vasculaire.
Les modifications cutanées liées à l’âge, notamment l’amincissement de l’épiderme et la réduction de la vascularisation, peuvent affecter l’absorption transdermique des médicaments. L’absorption des préparations sublinguales et buccales semble être moins affectée par le vieillissement, ce qui rend ces voies potentiellement avantageuses chez les patients âgés.
Changements de distribution liés à l’âge
La composition corporelle change considérablement avec l’âge. L’eau corporelle totale diminue d’environ 10 à 15 %, réduisant ainsi le volume de distribution des médicaments hydrophiles. La masse maigre diminue tandis que le tissu adipeux augmente proportionnellement, augmentant ainsi le volume de distribution des médicaments lipophiles. Ces changements signifient qu’une dose standard d’un médicament hydrophile tel que la digoxine produit une concentration plus élevée chez les patients âgés, tandis qu’une dose standard d’un médicament lipophile tel que le diazépam se distribue plus largement et a une demi-vie d’élimination prolongée.
Les concentrations de albumine sérique diminuent légèrement avec l’âge et de manière plus substantielle chez les patients âgés fragiles ou malnutris. La liaison réduite à l’albumine augmente la fraction libre de médicaments acides hautement liés tels que la warfarine et la phénytoïne, augmentant potentiellement leur effet et leur toxicité. Les taux d’alpha-1-glycoprotéine acide peuvent augmenter avec l’âge et les maladies chroniques, réduisant ainsi la fraction libre des médicaments de base.
Modifications du métabolisme liées à l’âge
La masse hépatique et le débit sanguin hépatique diminuent avec l’âge, réduisant ainsi la clairance des médicaments qui subissent un métabolisme hépatique. La réduction de la clairance affecte les médicaments ayant des taux d’extraction hépatique élevés et faibles, bien que les mécanismes diffèrent. Pour les médicaments à forte extraction, la réduction du flux sanguin hépatique est le principal facteur. Pour les médicaments à faible extraction, la réduction de la masse hépatocytaire et de l’activité enzymatique est plus importante.
L’activité des isoformes spécifiques du cytochrome P450 peut diminuer à des rythmes différents. Des études transversales suggèrent que l’activité du CYP3A4 est réduite d’environ 30 % chez les personnes âgées, tandis que l’activité du CYP2D6 semble relativement préservée. Les réactions de conjugaison de phase II sont généralement moins affectées par le vieillissement que les réactions de phase I. L’effet net de ces changements est que de nombreux médicaments éliminés au niveau hépatique ont des demi-vies prolongées chez les patients âgés, ce qui nécessite une réduction de dose ou un allongement des intervalles entre les doses.
Modifications de l’excrétion liées à l’âge
La fonction rénale diminue progressivement avec l’âge, même en l’absence de maladie rénale manifeste. Le taux de filtration glomérulaire diminue d’environ 10 % par décennie après 40 ans, et ce déclin est accéléré par l’hypertension, le diabète et les maladies cardiovasculaires. Étant donné que la production de créatinine sérique diminue avec l’âge en raison d’une masse musculaire réduite, la concentration sérique de créatinine peut rester dans la plage normale malgré une fonction rénale considérablement réduite. Le calcul de la clairance de la créatinine à l’aide de l’équation de Cockcroft-Gault ou l’estimation du DFG à l’aide de l’équation CKD-EPI sont essentiels pour un ajustement posologique approprié chez les personnes âgées.
La clairance rénale réduite de médicaments tels que la digoxine, les aminosides et le lithium nécessite une réduction de la dose chez les patients âgés. Le fait de ne pas tenir compte du déclin rénal lié à l’âge est une cause fréquente d’effets indésirables des médicaments en pratique gériatrique.
Polypharmacie et prescriptions inappropriées
La polypharmacie, communément définie comme l’utilisation simultanée de cinq médicaments ou plus, est très répandue chez les personnes âgées et augmente le risque d’interactions médicamenteuses, d’effets indésirables et de non-observance des médicaments. Les Beers Criteria, développés par l’American Geriatrics Society, identifient les médicaments potentiellement inappropriés pour les personnes âgées et incluent les médicaments qui doivent généralement être évités, les médicaments à utiliser avec prudence et les interactions médicamenteuses particulièrement préoccupantes. Les exemples incluent les benzodiazépines, les anticholinergiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Les critères START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment) et STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) fournissent des conseils fondés sur des preuves pour initier un traitement approprié et éviter les médicaments inappropriés. Ces outils complètent les critères de Beers et aident les cliniciens à optimiser la prescription chez les patients gériatriques.
Réserve homéostatique réduite et déprescription
Les personnes âgées ont une réserve homéostatique réduite, ce qui signifie que leur système physiologique est moins capable de compenser les perturbations induites par les médicaments. L’hypotension orthostatique due aux antihypertenseurs, l’hypoglycémie due aux agents antidiabétiques et les saignements dus aux anticoagulants sont tous plus fréquents et plus dangereux chez les patients âgés. Le principe de commencer doucement et d’y aller lentement est fondamental dans la prescription gériatrique, avec des doses initiales généralement inférieures de 25 à 50 % à la dose initiale habituelle pour adultes.
La déprescription, le processus systématique d’identification et d’arrêt des médicaments qui ne sont plus appropriés, est de plus en plus reconnue comme une composante essentielle de la pharmacothérapie gériatrique. L’objectif de la déprescription est de réduire le fardeau de la polypharmacie et d’éliminer les médicaments dont les inconvénients potentiels dépassent les avantages, en particulier chez les patients ayant une espérance de vie limitée ou une fragilité avancée.
