Die Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz zielt darauf ab, die Symptome zu verbessern, Krankenhausaufenthalte zu reduzieren und das Überleben bei Patienten mit reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion zu verlängern. Herzinsuffizienz ist ein komplexes klinisches Syndrom, das aus einer strukturellen oder funktionellen Beeinträchtigung der ventrikulären Füllung oder des Blutauswurfs resultiert. Modernes Management kombiniert neurohormonelle Blockade, Volumenmanagement und neue Stoffwechseltherapien.

Was ist eine Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz?

Herzinsuffizienz wird grob in Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, EF weniger als 40 Prozent), leicht reduzierter (HFmrEF, EF 40 bis 49 Prozent) und erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF, EF 50 Prozent oder mehr) eingeteilt. Pharmakologische Strategien unterscheiden sich je nach Phänotyp, haben jedoch das gemeinsame Ziel, einer maladaptiven neurohormonellen Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems und des sympathischen Nervensystems entgegenzuwirken.

Wirkstoffklassen und -mechanismen

ACE-Hemmer und ARBs reduzieren die durch Angiotensin II vermittelte Vasokonstriktion, Natriumretention und Herzumgestaltung. Betablocker, einschließlich Bisoprolol, Carvedilol und Metoprololsuccinat, antagonisieren die Übersteuerung des Sympathikus, verbessern die Funktion des linken Ventrikels und verringern das Risiko von Herzrhythmusstörungen. Schleifendiuretika wie Furosemid bewältigen eine Volumenüberladung durch Hemmung des Na-K-2Cl-Cotransporters in der Henle-Schleife. Digoxin hemmt die Na-K-ATPase-Pumpe, erhöht das intrazelluläre Kalzium und verbessert die Kontraktilität des Myokards, während es gleichzeitig vagotonische Wirkungen ausübt. Aldosteronantagonisten Spironolacton und Eplerenon blockieren Mineralocorticoidrezeptoren und reduzieren so Fibrose und Natriumretention. SGLT2-Inhibitoren Empagliflozin und Dapagliflozin verbessern die Ergebnisse sowohl bei HFrEF als auch bei HFpEF durch Mechanismen, die außerhalb der glykämischen Kontrolle liegen, einschließlich einer verbesserten Myokardenergetik und einer verringerten Entzündung. Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan hemmt gleichzeitig Neprilysin und blockiert den AT1-Rezeptor, wodurch die Aktivität des natriuretischen Peptids erhöht und gleichzeitig das RAAS unterdrückt wird.

Therapeutische Anwendungen

Eine leitliniengerechte medizinische Therapie für HFrEF umfasst typischerweise eine Kombination aus einem ACE-Hemmer oder ARNI, einem Betablocker, einem Aldosteronantagonisten und einem SGLT2-Hemmer. Zur Linderung der Stauungssymptome werden nach Bedarf Diuretika eingesetzt. Bei HFpEF haben sich SGLT2-Inhibitoren als vorteilhaft erwiesen, während Diuretika zur Volumenkontrolle eingesetzt werden. Digoxin ist Patienten mit Vorhofflimmern oder anhaltenden Symptomen trotz optimierter Therapie vorbehalten.

Nebenwirkungen

ACE-Hemmer und ARNI können Hypotonie, Hyperkaliämie und Angioödeme verursachen. Betablocker können die akute Dekompensation verschlimmern, wenn sie zu aggressiv eingesetzt werden. Aldosteronantagonisten bergen das Risiko einer Hyperkaliämie, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Digoxin hat eine geringe therapeutische Breite und kann Herzrhythmusstörungen, Sehstörungen und Magen-Darm-Beschwerden verursachen. SGLT2-Hemmer erhöhen das Risiko von Urogenitalinfektionen und verursachen selten eine euglykämische diabetische Ketoazidose.

Wichtige klinische Überlegungen

Die Therapie sollte mit niedrigen Dosen begonnen und auf die in wegweisenden klinischen Studien verwendeten Zieldosen gesteigert werden, anstatt lediglich eine Symptomreaktion zu erreichen. Nierenfunktion und Elektrolyte müssen während der Einleitung und Titration von ACE-Hemmern, ARNI und Aldosteronantagonisten engmaschig überwacht werden. Die Aufklärung der Patienten über die tägliche Gewichtsüberwachung, die Natriumeinschränkung in der Nahrung und das Erkennen früher Anzeichen einer Dekompensation ist von entscheidender Bedeutung.

Fazit

Die pharmakologische Behandlung von Herzinsuffizienz hat sich durch die Hinzufügung von SGLT2-Inhibitoren und ARNI zur herkömmlichen neurohormonellen Blockade erheblich weiterentwickelt. Ein auf die Ejektionsfraktion und Komorbiditäten zugeschnittener Ansatz mit mehreren Medikamenten verringert die Mortalität, verbessert die Lebensqualität und senkt die Krankenhauseinweisungsraten in dieser Hochrisikopopulation.