Les antidépresseurs sont des médicaments qui atténuent les symptômes du trouble dépressif majeur et d’autres troubles de l’humeur et de l’anxiété grâce à la modulation des systèmes de neurotransmetteurs monoamines. L’hypothèse de la monoamine, qui propose que la dépression résulte d’un déficit de signalisation en sérotonine, en noradrénaline ou en dopamine, a guidé le développement de plusieurs classes d’antidépresseurs avec des profils pharmacologiques distincts.
Que sont les antidépresseurs ?
Le trouble dépressif majeur touche des millions de personnes dans le monde et constitue l’une des principales causes d’invalidité. Les antidépresseurs constituent la pierre angulaire pharmacologique de sa prise en charge, bien que leurs effets thérapeutiques mettent des semaines à se manifester malgré une modulation rapide des neurotransmetteurs. Ce retard suggère que les changements neuroplasiques, notamment l’augmentation du facteur neurotrophique d’origine cérébrale et le remodelage synaptique, sont essentiels à la réponse antidépressive au-delà de l’élévation aiguë des neurotransmetteurs.
Mécanisme d’action
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine tels que la fluoxétine, la sertraline et l’escitalopram bloquent le transporteur de sérotonine, augmentant ainsi les niveaux synaptiques de sérotonine. Ce sont des antidépresseurs de première intention en raison de leur profil d’innocuité et de leur tolérabilité favorables. Les ISRS ont des effets minimes sur la noradrénaline ou la dopamine et sont généralement plus sûrs en cas de surdosage que les antidépresseurs plus anciens.
Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline tels que la venlafaxine, la duloxétine et la desvenlafaxine bloquent les transporteurs de sérotonine et de noradrénaline. Le double mécanisme peut offrir une plus grande efficacité chez certains patients, en particulier ceux présentant des symptômes à prédominance douloureuse ou énergétique. La venlafaxine présente une inhibition de la recapture de la noradrénaline dépendante de la dose, devenant plus noradrénergique à des doses plus élevées.
Les antidépresseurs tricycliques tels que l’amitriptyline et la nortriptyline bloquent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, mais antagonisent également les récepteurs histamine H1, muscariniques et alpha-1 adrénergiques, entraînant une sédation, des effets anticholinergiques et une hypotension orthostatique. Les ATC sont efficaces mais sont réservés à une utilisation de deuxième intention en raison de leur toxicité en cas de surdosage et du fardeau des effets indésirables.
Les inhibiteurs de la monoamine oxydase tels que la phénelzine inhibent l’enzyme qui dégrade les monoamines, augmentant ainsi les niveaux de sérotonine, de noradrénaline et de dopamine. Ils sont très efficaces mais nécessitent des restrictions alimentaires pour éviter les crises hypertensives dues à l’ingestion de tyramine et ont de nombreuses interactions médicamenteuses.
Les antidépresseurs atypiques comprennent le bupropion, qui inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrénaline sans effets sérotoninergiques significatifs, et la mirtazapine, qui améliore la libération de la noradrénaline et de la sérotonine par antagonisme présynaptique des récepteurs alpha-2. Ces agents offrent des alternatives aux patients qui ne répondent pas ou ne peuvent pas tolérer les traitements de première intention.
Utilisations thérapeutiques
Les antidépresseurs sont indiqués dans le trouble dépressif majeur, le trouble d’anxiété généralisée, le trouble panique, le trouble d’anxiété sociale, le trouble obsessionnel-compulsif, le trouble de stress post-traumatique et le trouble dysphorique prémenstruel. Ils sont également utilisés pour traiter les douleurs chroniques telles que les douleurs neuropathiques et la fibromyalgie, ainsi que la boulimie mentale.
Effets indésirables
Les ISRS provoquent généralement des troubles gastro-intestinaux, un dysfonctionnement sexuel, de l’insomnie ou une sédation et une prise de poids. Le syndrome sérotoninergique, une affection potentiellement mortelle due à une activité sérotoninergique excessive, peut survenir avec des doses élevées ou des associations de médicaments sérotoninergiques. Les effets indésirables des IRSN comprennent l’hypertension, en particulier à des doses plus élevées de venlafaxine, et un syndrome de sevrage avec arrêt brutal. Les ATC provoquent des effets anticholinergiques, une sédation, une prise de poids et une cardiotoxicité en cas de surdosage. Les IMAO nécessitent des restrictions alimentaires et comportent des risques de crise hypertensive.
Contre-indications
La prudence est de mise lors du changement d’antidépresseur en raison des périodes de sevrage, en particulier celles impliquant les IMAO. Les ISRS et les SNRI doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints de trouble bipolaire en raison du risque de changement maniaque. Les ATC sont relativement contre-indiqués chez les patients présentant un bloc cardiaque ou un infarctus du myocarde récent. Les IMAO sont contre-indiqués avec les aliments riches en tyramine et de nombreux médicaments interagissant avec eux.
Conclusion
Les antidépresseurs offrent un traitement efficace contre les troubles dépressifs et anxieux, avec plusieurs classes disponibles pour individualiser la thérapie. La sélection d’un antidépresseur est guidée par le profil des symptômes, les considérations relatives aux effets indésirables, les comorbidités et les préférences du patient.
