A cardiotoxicidade abrange um amplo espectro de efeitos cardiovasculares adversos causados por medicamentos, que vão desde alterações eletrocardiográficas assintomáticas até arritmias potencialmente fatais, insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio. À medida que as terapias contra o câncer se tornaram mais eficazes e a sobrevida dos pacientes melhorou, a cardiotoxicidade emergiu como uma grande preocupação em oncologia, onde os efeitos colaterais cardiovasculares da quimioterapia e dos agentes direcionados podem limitar o tratamento e prejudicar a qualidade de vida a longo prazo. O reconhecimento de lesão cardíaca induzida por medicamentos requer um alto índice de suspeita, pois a apresentação pode ser indistinguível de doença cardíaca primária.
Os mecanismos de lesão variam substancialmente dependendo da classe do medicamento. A lesão direta dos miócitos é mediada por estresse oxidativo, disfunção mitocondrial e apoptose, como exemplificado pelas antraciclinas. Efeitos eletrofisiológicos resultam do bloqueio dos canais iônicos cardíacos, particularmente do canal de potássio hERG, levando ao prolongamento do intervalo QT e ao aumento do risco de torsades de pointes. Efeitos vasculares incluem vasoespasmo coronariano, disfunção endotelial e aterosclerose acelerada. Efeitos hemodinâmicos surgem de hipertensão induzida por medicamentos, retenção de líquidos ou inotropia negativa. Alguns agentes produzem cardiotoxicidade através de múltiplos mecanismos simultaneamente.
Antraciclinas, particularmente a doxorrubicina, produzem uma forma bem caracterizada de cardiotoxicidade que pode se manifestar de forma aguda, precoce ou tardia após o tratamento. A forma aguda ocorre poucas horas após a infusão, com arritmias transitórias e disfunção ventricular esquerda. A forma crônica de início precoce se desenvolve durante o tratamento ou dentro de um ano e se manifesta como cardiomiopatia dilatada. A forma de início tardio pode aparecer décadas após o término do tratamento, particularmente em sobreviventes de câncer infantil. O risco depende da dose, com doses cumulativas superiores a 450 a 550 mg por metro quadrado associadas a um aumento acentuado da incidência de insuficiência cardíaca. O dexrazoxano, um agente quelante de ferro, proporciona cardioproteção ao reduzir a formação de radicais livres.
Trastuzumabe, um anticorpo monoclonal usado no câncer de mama HER2-positivo, causa uma forma reversível de disfunção cardíaca que difere da lesão induzida por antraciclina por não produzir danos ultraestruturais aos miócitos. O risco é substancialmente maior em pacientes que receberam terapia anterior ou concomitante com antraciclina. O monitoramento ecocardiográfico regular da fração de ejeção do ventrículo esquerdo é padrão durante o tratamento. 5-Fluorouracil (5-FU) e seu pró-fármaco capecitabina causam vasoespasmo coronariano, apresentando-se como dor torácica, isquemia miocárdica e, raramente, infarto do miocárdio, geralmente durante infusão contínua. O mecanismo envolve disfunção endotelial e vasoconstrição, em vez de ruptura da placa aterosclerótica.
Inibidores da tirosina quinase, como sunitinibe e sorafenibe, produzem cardiotoxicidade por meio da inibição de quinases fora do alvo envolvidas na sobrevivência e função dos cardiomiócitos. O sunitinibe está associado à hipertensão, disfunção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca em até 15% dos pacientes tratados. O prolongamento do intervalo QT é uma preocupação com muitos medicamentos, incluindo antibióticos macrólidos, fluoroquinolonas, antipsicóticos e antieméticos. O risco de torsades de pointes é aumentado por hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia, uso concomitante de múltiplos medicamentos que prolongam o intervalo QT e polimorfismos genéticos nos canais iônicos cardíacos.
A apresentação clínica varia desde reduções assintomáticas na fração de ejeção até insuficiência cardíaca evidente com dispneia, edema e fadiga. Arritmias podem causar palpitações, síncope ou morte cardíaca súbita. A isquemia miocárdica se apresenta com dor torácica, alterações eletrocardiográficas e biomarcadores cardíacos elevados. O diagnóstico é estabelecido através de uma combinação de avaliação clínica, eletrocardiografia, ecocardiografia e medição de biomarcadores cardíacos, particularmente troponina e peptídeos natriuréticos.
Diagnóstico e monitoramento requerem avaliação cardíaca inicial antes de iniciar terapia potencialmente cardiotóxica e vigilância em série durante e após o tratamento. A ecocardiografia com avaliação do strain longitudinal global pode detectar disfunção miocárdica subclínica antes do declínio da fração de ejeção. A ressonância magnética cardíaca fornece avaliação detalhada da estrutura, função e caracterização do tecido miocárdico.
A prevenção e o manejo incluem a identificação de fatores de risco cardiovascular preexistentes, a seleção de regimes menos cardiotóxicos quando possível, a limitação de doses cumulativas e o uso de agentes cardioprotetores, como o dexrazoxano. Quando ocorre cardiotoxicidade, inicia-se terapia padrão para insuficiência cardíaca com betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina e diuréticos. A colaboração entre oncologistas e cardiologistas em programas de cardio-oncologia otimiza os resultados ao equilibrar a eficácia do tratamento do câncer com o risco cardiovascular.
