La cardiotoxicité englobe un large spectre d’effets cardiovasculaires indésirables provoqués par les médicaments, allant des modifications électrocardiographiques asymptomatiques aux arythmies potentiellement mortelles, en passant par l’insuffisance cardiaque et l’infarctus du myocarde. À mesure que les thérapies anticancéreuses sont devenues plus efficaces et que la survie des patients s’est améliorée, la cardiotoxicité est devenue une préoccupation majeure en oncologie, où les effets secondaires cardiovasculaires de la chimiothérapie et des agents ciblés peuvent limiter le traitement et altérer la qualité de vie à long terme. La reconnaissance d’une lésion cardiaque d’origine médicamenteuse nécessite un indice de suspicion élevé, car la présentation peut être impossible à distinguer d’une maladie cardiaque primaire.
Les mécanismes de blessure varient considérablement selon la classe de médicament. Les lésions directes des myocytes sont médiées par le stress oxydatif, le dysfonctionnement mitochondrial et l’apoptose, comme en témoignent les anthracyclines. Les effets électrophysiologiques résultent du blocage des canaux ioniques cardiaques, en particulier du canal potassique hERG, entraînant un allongement de l’intervalle QT et un risque accru de torsades de pointes. Les effets vasculaires comprennent le vasospasme coronarien, le dysfonctionnement endothélial et l’athérosclérose accélérée. Les effets hémodynamiques résultent d’une hypertension d’origine médicamenteuse, d’une rétention d’eau ou d’une inotropie négative. Certains agents produisent une cardiotoxicité par plusieurs mécanismes simultanément.
Les anthracyclines, en particulier la doxorubicine, produisent une forme bien caractérisée de cardiotoxicité qui peut se manifester de manière aiguë, précoce ou tardive après le traitement. La forme aiguë survient dans les heures suivant la perfusion, accompagnée d’arythmies transitoires et d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche. La forme chronique précoce se développe pendant le traitement ou dans l’année et se manifeste par une cardiomyopathie dilatée. La forme à apparition tardive peut apparaître des décennies après la fin du traitement, en particulier chez les survivants d’un cancer infantile. Le risque est dose-dépendant, avec des doses cumulées dépassant 450 à 550 mg par mètre carré associées à une incidence fortement accrue d’insuffisance cardiaque. Le dexrazoxane, un agent chélateur du fer, assure une cardioprotection en réduisant la formation de radicaux libres.
Le trastuzumab, un anticorps monoclonal utilisé dans le cancer du sein HER2-positif, provoque une forme réversible de dysfonctionnement cardiaque qui diffère des lésions induites par les anthracyclines en ne produisant pas de dommages ultrastructuraux aux myocytes. Le risque est considérablement plus élevé chez les patients qui ont reçu un traitement antérieur ou concomitant aux anthracyclines. Une surveillance échocardiographique régulière de la fraction d’éjection ventriculaire gauche est standard pendant le traitement. Le 5-fluorouracile (5-FU) et son promédicament capécitabine provoquent un vasospasme coronarien, se manifestant par des douleurs thoraciques, une ischémie du myocarde et, rarement, un infarctus du myocarde, généralement lors d’une perfusion continue. Le mécanisme implique un dysfonctionnement endothélial et une vasoconstriction plutôt qu’une rupture de plaque athéroscléreuse.
Les inhibiteurs de la tyrosine kinase tels que le sunitinib et le sorafénib produisent une cardiotoxicité en inhibant les kinases non ciblées impliquées dans la survie et le fonctionnement des cardiomyocytes. Le sunitinib est associé à l’hypertension, au dysfonctionnement ventriculaire gauche et à l’insuffisance cardiaque chez jusqu’à 15 % des patients traités. L’allongement de l’intervalle QT est un problème avec de nombreux médicaments, notamment les antibiotiques macrolides, les fluoroquinolones, les antipsychotiques et les antiémétiques. Le risque de torsades de pointes est augmenté par l’hypokaliémie, l’hypomagnésémie, la bradycardie, l’utilisation concomitante de plusieurs médicaments allongeant l’intervalle QT et les polymorphismes génétiques des canaux ioniques cardiaques.
La présentation clinique va de réductions asymptomatiques de la fraction d’éjection à une insuffisance cardiaque manifeste avec dyspnée, œdème et fatigue. Les arythmies peuvent provoquer des palpitations, une syncope ou une mort cardiaque subite. L’ischémie myocardique se manifeste par des douleurs thoraciques, des modifications électrocardiographiques et des biomarqueurs cardiaques élevés. Le diagnostic est établi par une combinaison d’évaluation clinique, d’électrocardiographie, d’échocardiographie et de mesure de biomarqueurs cardiaques, en particulier la troponine et les peptides natriurétiques.
Le diagnostic et la surveillance nécessitent une évaluation cardiaque de base avant de commencer un traitement potentiellement cardiotoxique et une surveillance en série pendant et après le traitement. L’échocardiographie avec évaluation longitudinale globale de la contrainte peut détecter un dysfonctionnement myocardique subclinique avant que la fraction d’éjection ne diminue. L’imagerie par résonance magnétique cardiaque fournit une évaluation détaillée de la structure, de la fonction et des tissus du myocarde.
La prévention et la prise en charge comprennent l’identification des facteurs de risque cardiovasculaire préexistants, la sélection de schémas thérapeutiques moins cardiotoxiques lorsque cela est possible, la limitation des doses cumulées et l’utilisation d’agents cardioprotecteurs tels que le dexrazoxane. Lorsqu’une cardiotoxicité se développe, un traitement standard de l’insuffisance cardiaque avec des bêtabloquants, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et des diurétiques est instauré. La collaboration entre oncologues et cardiologues dans le cadre de programmes de cardio-oncologie optimise les résultats en équilibrant l’efficacité du traitement du cancer et le risque cardiovasculaire.
