A síndrome do intestino irritável (SII) e a doença inflamatória intestinal (DII) representam distúrbios gastrointestinais distintos que causam sintomas abdominais crônicos, embora sua fisiopatologia, abordagens de tratamento e prognóstico sejam fundamentalmente diferentes. A SII é um distúrbio da interação intestino-cérebro com motilidade alterada e hipersensibilidade visceral, enquanto a DII envolve inflamação crônica imunomediada do trato gastrointestinal.
O que é farmacoterapia para SII e DII?
A farmacoterapia da SII visa o alívio dos sintomas através da modulação da motilidade, secreção, sensação visceral e do microbioma intestinal. O tratamento da DII visa controlar a inflamação, induzir e manter a remissão, prevenir complicações e melhorar a qualidade de vida através de terapias imunossupressoras e biológicas.
Classes e mecanismos de medicamentos
Antiespasmódicos incluindo butilbrometo de hioscina, mebeverina e óleo de hortelã-pimenta reduzem o espasmo do músculo liso na SII por meio de efeitos anticolinérgicos ou bloqueadores dos canais de cálcio, proporcionando alívio de cólicas abdominais e distensão abdominal.
A suplementação de fibras com psyllium ou outras fibras solúveis melhora a consistência das fezes tanto na SII com predominância de constipação quanto com predominância de diarreia, embora as fibras insolúveis possam piorar os sintomas.
Antidepressivos tricíclicos (ADTs) como amitriptilina e nortriptilina em doses baixas reduzem a hipersensibilidade visceral e prolongam o tempo de trânsito colônico. Eles são eficazes para sintomas globais de SII, particularmente em doenças com predominância de diarreia.
Agonistas 5-HT4 como o tegaserode estimulam o peristaltismo e aceleram o trânsito gastrointestinal na SII com predominância de constipação. Antagonistas 5-HT3, como o alosetron, reduzem o trânsito colônico e a dor visceral na SII grave com predominância de diarreia, mas apresentam risco de colite isquêmica.
Rifaximina é um antibiótico de absorção mínima que altera a microbiota intestinal, reduzindo o inchaço e a frequência das fezes na SII com predominância de diarreia. A lubiprostona e a linaclotida, descritas anteriormente, são eficazes na SII com predominância de constipação.
5-aminossalicilatos (5-ASA) incluindo mesalamina, sulfassalazina e balsalazida são terapia de primeira linha para colite ulcerativa leve a moderada. Eles inibem as vias inflamatórias na mucosa do cólon através de múltiplos mecanismos, incluindo a ativação do receptor gama ativado pelo proliferador de peroxissoma.
Corticosteróides como prednisona e budesonida proporcionam efeitos anti-inflamatórios rápidos em crises moderadas a graves de DII, mas não são adequados para terapia de manutenção devido a efeitos adversos sistêmicos.
Imunomoduladores incluindo azatioprina, 6-mercaptopurina e metotrexato inibem a proliferação de linfócitos e são usados para terapia de manutenção poupadora de esteróides na DII moderada a grave.
Produtos biológicos incluem agentes anti-TNF (infliximabe, adalimumabe, golimumabe), antiintegrinas (vedolizumabe) e agentes anti-IL-12/23 (ustekinumabe). Estas terapias direcionadas neutralizam citocinas inflamatórias específicas ou bloqueiam o tráfego de linfócitos para o intestino.
Usos Terapêuticos
O tratamento da SII segue um algoritmo baseado em sintomas: antiespasmódicos para dor, laxantes para constipação, loperamida para diarréia, ADTs em baixas doses para sintomas moderados a graves. O tratamento da DII é intensificado com base na gravidade da doença: 5-ASA para colite ulcerativa leve, corticosteróides para crises, imunomoduladores para manutenção e produtos biológicos para doença refratária ou grave.
Efeitos Adversos
Os ADTs causam sedação, boca seca e prisão de ventre. Alosetron apresenta risco de colite isquêmica, exigindo restrições estritas de prescrição. Os agentes 5-ASA podem causar nefrotoxicidade que requer monitorização renal. Os corticosteróides causam ganho de peso, osteoporose, diabetes e supressão adrenal. Os imunomoduladores requerem monitoramento de mielossupressão, hepatotoxicidade e risco de linfoma. Os produtos biológicos aumentam o risco de infecção e exigem o rastreio da tuberculose antes do início.
Principais considerações clínicas
A SII é um diagnóstico de exclusão e o tratamento deve ser individualizado com base no padrão e na gravidade dos sintomas predominantes. A DII requer monitoramento rigoroso da atividade da doença com marcadores objetivos, incluindo endoscopia e calprotectina fecal. O monitoramento terapêutico de medicamentos biológicos melhora os resultados. Fumar piora a doença de Crohn, mas pode melhorar a colite ulcerosa.
Conclusão
A SII e a DII requerem estratégias terapêuticas distintas, refletindo suas diferentes fisiopatologias. Avanços recentes na terapêutica da SII e o arsenal biológico em expansão para a DII melhoraram significativamente o controle dos sintomas e os resultados da doença para pacientes com essas condições crônicas.
