El síndrome del intestino irritable (SII) y la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) representan trastornos gastrointestinales distintos que causan síntomas abdominales crónicos, aunque su fisiopatología, enfoques de tratamiento y pronóstico difieren fundamentalmente. El SII es un trastorno de la interacción intestino-cerebro con motilidad alterada e hipersensibilidad visceral, mientras que la EII implica una inflamación crónica del tracto gastrointestinal mediada por sistemas inmunológicos.
¿Qué son la farmacoterapia del SII y la EII?
La farmacoterapia del SII tiene como objetivo el alivio de los síntomas mediante la modulación de la motilidad, la secreción, la sensación visceral y el microbioma intestinal. El tratamiento de la EII tiene como objetivo controlar la inflamación, inducir y mantener la remisión, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida mediante terapias inmunosupresoras y biológicas.
Clases y mecanismos de fármacos
Los antiespasmódicos, incluidos el butilbromuro de hioscina, la mebeverina y el aceite de menta, reducen el espasmo del músculo liso en el síndrome del intestino irritable a través de efectos anticolinérgicos o bloqueadores de los canales de calcio, lo que alivia los calambres y la hinchazón abdominal.
La suplementación de fibra con psyllium u otras fibras solubles mejora la consistencia de las heces tanto en el SII con predominio de estreñimiento como con diarrea, aunque las fibras insolubles pueden empeorar los síntomas.
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) como la amitriptilina y la nortriptilina en dosis bajas reducen la hipersensibilidad visceral y prolongan el tiempo de tránsito colónico. Son eficaces para los síntomas globales del SII, particularmente en enfermedades con predominio de diarrea.
Los agonistas 5-HT4 como el tegaserod estimulan la peristalsis y aceleran el tránsito gastrointestinal en el SII con predominio de estreñimiento. Los antagonistas de 5-HT3 como el alosetrón reducen el tránsito colónico y el dolor visceral en el SII grave con predominio de diarrea, pero conllevan un riesgo de colitis isquémica.
Rifaximina es un antibiótico de absorción mínima que altera la microbiota intestinal, reduciendo la hinchazón y la frecuencia de las deposiciones en el SII con predominio de diarrea. La lubiprostona y la linaclotida, descritas anteriormente, son eficaces en el SII con predominio de estreñimiento.
Los 5-aminosalicilatos (5-ASA), que incluyen mesalamina, sulfasalazina y balsalazida, son el tratamiento de primera línea para la colitis ulcerosa de leve a moderada. Inhiben las vías inflamatorias en la mucosa colónica a través de múltiples mecanismos, incluida la activación del receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas.
Los corticosteroides como la prednisona y la budesonida proporcionan efectos antiinflamatorios rápidos en los brotes de EII de moderados a graves, pero no son adecuados para la terapia de mantenimiento debido a los efectos adversos sistémicos.
Los inmunomoduladores, incluidos la azatioprina, la 6-mercaptopurina y el metotrexato, inhiben la proliferación de linfocitos y se utilizan para la terapia de mantenimiento ahorradora de esteroides en la EII de moderada a grave.
Los productos biológicos incluyen agentes anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab), antiintegrinas (vedolizumab) y agentes anti-IL-12/23 (ustekinumab). Estas terapias dirigidas neutralizan citoquinas inflamatorias específicas o bloquean el tráfico de linfocitos al intestino.
Usos terapéuticos
El tratamiento del SII sigue un algoritmo basado en los síntomas: antiespasmódicos para el dolor, laxantes para el estreñimiento, loperamida para la diarrea y ATC en dosis bajas para los síntomas moderados a graves. El tratamiento de la EII se intensifica según la gravedad de la enfermedad: 5-ASA para la colitis ulcerosa leve, corticosteroides para los brotes, inmunomoduladores para el mantenimiento y productos biológicos para la enfermedad refractaria o grave.
Efectos adversos
Los ATC causan sedación, sequedad de boca y estreñimiento. Alosetrón conlleva riesgo de colitis isquémica que requiere estrictas restricciones de prescripción. Los agentes 5-ASA pueden causar nefrotoxicidad que requiere monitorización renal. Los corticosteroides provocan aumento de peso, osteoporosis, diabetes y supresión suprarrenal. Los inmunomoduladores requieren vigilancia para detectar mielosupresión, hepatotoxicidad y riesgo de linfoma. Los productos biológicos aumentan el riesgo de infección y requieren pruebas de detección de tuberculosis antes de su inicio.
Consideraciones clínicas clave
El SII es un diagnóstico de exclusión y el tratamiento debe individualizarse según el patrón de síntomas predominante y la gravedad. La EII requiere una estrecha vigilancia de la actividad de la enfermedad con marcadores objetivos que incluyen endoscopia y calprotectina fecal. La monitorización terapéutica de los fármacos biológicos mejora los resultados. Fumar empeora la enfermedad de Crohn pero puede mejorar la colitis ulcerosa.
Conclusión
El SII y la EII requieren estrategias terapéuticas distintas que reflejen sus diferentes fisiopatologías. Los avances recientes en la terapéutica del SII y el creciente arsenal biológico para la EII han mejorado significativamente el control de los síntomas y los resultados de la enfermedad en pacientes con estas afecciones crónicas.
