Le syndrome du côlon irritable (SCI) et la maladie inflammatoire de l’intestin (MII) représentent des troubles gastro-intestinaux distincts qui provoquent tous deux des symptômes abdominaux chroniques, bien que leur physiopathologie, leurs approches thérapeutiques et leur pronostic diffèrent fondamentalement. Le SCI est un trouble de l’interaction intestin-cerveau avec une motilité altérée et une hypersensibilité viscérale, tandis que la MII implique une inflammation chronique du tractus gastro-intestinal à médiation immunitaire.
Que sont la pharmacothérapie pour le SCI et les MII ?
La pharmacothérapie du SCI cible le soulagement des symptômes grâce à la modulation de la motilité, de la sécrétion, de la sensation viscérale et du microbiome intestinal. Le traitement des MII vise à contrôler l’inflammation, à induire et à maintenir une rémission, à prévenir les complications et à améliorer la qualité de vie grâce à des thérapies immunosuppressives et biologiques.
Classes et mécanismes de médicaments
Les antispasmodiques, notamment le butylbromure d’hyoscine, la mébévérine et l’huile de menthe poivrée, réduisent les spasmes des muscles lisses dans le SCI grâce à des effets anticholinergiques ou de blocage des canaux calciques, soulageant ainsi les crampes abdominales et les ballonnements.
La supplémentation en fibres avec du psyllium ou d’autres fibres solubles améliore la consistance des selles dans le SCI à prédominance de constipation et de diarrhée, bien que les fibres insolubles puissent aggraver les symptômes.
Les antidépresseurs tricycliques (ATC) tels que l’amitriptyline et la nortriptyline à faibles doses réduisent l’hypersensibilité viscérale et prolongent le temps de transit colique. Ils sont efficaces pour traiter les symptômes globaux du SCI, en particulier dans les maladies à prédominance diarrhéique.
Les ** agonistes 5-HT4 ** comme le tégasérod stimulent le péristaltisme et accélèrent le transit gastro-intestinal dans le SCI à prédominance de constipation. Les antagonistes 5-HT3 tels que l’alosetron réduisent le transit colique et les douleurs viscérales dans le SCI sévère à prédominance diarrhéique, mais comportent un risque de colite ischémique.
La rifaximine est un antibiotique peu absorbé qui modifie le microbiote intestinal, réduisant ainsi les ballonnements et la fréquence des selles dans le SCI à prédominance diarrhéique. La lubiprostone et le linaclotide, décrits précédemment, sont efficaces dans le SCI à prédominance de constipation.
Les 5-aminosalicylates (5-ASA), notamment la mésalamine, la sulfasalazine et le balsalazide, constituent le traitement de première intention de la colite ulcéreuse légère à modérée. Ils inhibent les voies inflammatoires de la muqueuse colique par le biais de multiples mécanismes, notamment l’activation des récepteurs gamma activés par les proliférateurs de peroxysomes.
Les corticostéroïdes tels que la prednisone et le budésonide procurent des effets anti-inflammatoires rapides dans les poussées de MII modérées à sévères, mais ne conviennent pas au traitement d’entretien en raison d’effets indésirables systémiques.
Les immunomodulateurs, notamment l’azathioprine, la 6-mercaptopurine et le méthotrexate, inhibent la prolifération des lymphocytes et sont utilisés pour le traitement d’entretien d’épargne stéroïdienne dans les MII modérées à sévères.
Les produits biologiques comprennent les agents anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab), les anti-intégrines (vedolizumab) et les agents anti-IL-12/23 (ustekinumab). Ces thérapies ciblées neutralisent des cytokines inflammatoires spécifiques ou bloquent le trafic lymphocytaire vers l’intestin.
Utilisations thérapeutiques
Le traitement du SCI suit un algorithme basé sur les symptômes : antispasmodiques pour la douleur, laxatifs pour la constipation, lopéramide pour la diarrhée, ATC à faible dose pour les symptômes modérés à sévères. Le traitement des MII est intensifié en fonction de la gravité de la maladie : 5-ASA pour la colite ulcéreuse légère, corticostéroïdes pour les poussées, immunomodulateurs pour l’entretien et produits biologiques pour les maladies réfractaires ou graves.
Effets indésirables
Les ATC provoquent de la sédation, une bouche sèche et de la constipation. L’Alosetron comporte un risque de colite ischémique nécessitant des restrictions de prescription strictes. Les agents 5-ASA peuvent provoquer une néphrotoxicité nécessitant une surveillance rénale. Les corticostéroïdes provoquent une prise de poids, l’ostéoporose, le diabète et une suppression surrénalienne. Les immunomodulateurs nécessitent une surveillance de la myélosuppression, de l’hépatotoxicité et du risque de lymphome. Les produits biologiques augmentent le risque d’infection et nécessitent un dépistage de la tuberculose avant leur initiation.
Considérations cliniques clés
Le SCI est un diagnostic d’exclusion et le traitement doit être individualisé en fonction du type et de la gravité des symptômes prédominants. Les MII nécessitent une surveillance étroite de l’activité de la maladie avec des marqueurs objectifs, notamment l’endoscopie et la calprotectine fécale. La surveillance thérapeutique des produits biologiques améliore les résultats. Le tabagisme aggrave la maladie de Crohn mais peut améliorer la colite ulcéreuse.
Conclusion
Le SCI et les MII nécessitent des stratégies thérapeutiques distinctes reflétant leurs différentes physiopathologies. Les progrès récents dans les traitements du SCI et l’arsenal biologique en expansion pour les MII ont considérablement amélioré le contrôle des symptômes et les résultats de la maladie pour les patients atteints de ces maladies chroniques.
