ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker sind zwei Arzneimittelklassen, die auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System abzielen, eine Hormonkaskade, die für die Blutdruckregulierung, den Flüssigkeitshaushalt und den kardiovaskulären Umbau von zentraler Bedeutung ist. Beide Klassen sind Eckpfeiler der Therapie von Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, chronischer Nierenerkrankung und der Behandlung nach Myokardinfarkt, obwohl sie ihre Wirkung durch unterschiedliche Mechanismen innerhalb des Systems erzielen gleichen Weg.

Was sind ACE-Hemmer und ARBs?

Das Renin-Angiotensin-System beginnt mit der Reninfreisetzung aus der Niere, die Angiotensinogen in Angiotensin I spaltet. Das Angiotensin-Converting-Enzym wandelt dann Angiotensin I in Angiotensin II um, einen starken Vasokonstriktor, der auch die Aldosteronfreisetzung stimuliert, die Natriumretention fördert und pathologische Herz- und Gefäßumgestaltungen vorantreibt. ACE-Hemmer blockieren die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II, während ARBs den Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor direkt antagonisieren und so eine vollständigere Blockade der Angiotensin-II-Wirkung unabhängig von der Quelle bewirken.

Wirkmechanismus

ACE-Hemmer wie Lisinopril, Enalapril und Ramipril hemmen kompetitiv das Angiotensin-Converting-Enzym, senken den Angiotensin-II-Spiegel und verringern die Aldosteronsekretion. Dies führt zu einer Vasodilatation, einem verringerten Blutdruck, einer verringerten kardialen Nachlast und einer verminderten Natrium- und Wasserretention. ACE-Hemmer verhindern auch den Abbau von Bradykinin, einem gefäßerweiternden Peptid, das zu ihrer blutdrucksenkenden Wirkung, aber auch zu ihrer charakteristischen Nebenwirkung bei trockenem Husten beiträgt.

ARBs wie Losartan, Valsartan und Candesartan blockieren selektiv den Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptor und verhindern so, dass Angiotensin II seine vasokonstriktorische und Aldosteron-stimulierende Wirkung entfaltet. Da ARBs den Bradykinin-Stoffwechsel nicht beeinflussen, werden sie nicht mit Husten in Verbindung gebracht und werden von Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertragen, besser vertragen. Beide Wirkstoffklassen reduzieren die Proteinurie und verlangsamen das Fortschreiten chronischer Nierenerkrankungen durch günstige Auswirkungen auf die glomeruläre Hämodynamik.

Therapeutische Anwendungen

Beide Medikamentenklassen sind Erstlinientherapien bei Bluthochdruck, insbesondere bei Patienten mit Diabetes, chronischer Nierenerkrankung oder Herzinsuffizienz. Sie reduzieren die Mortalität und Krankenhauseinweisungen bei Herzinsuffizienz durch eine verringerte Ejektionsfraktion und verhindern unerwünschte ventrikuläre Umbauten nach einem Myokardinfarkt. Die renoprotektive Wirkung von ACE-Hemmern und ARBs macht sie bei diabetischer Nephropathie und proteinurischer Nierenerkrankung unverzichtbar und verlangsamt das Fortschreiten einer Nierenerkrankung im Endstadium.

Nebenwirkungen

Die häufigste Nebenwirkung von ACE-Hemmern ist ein anhaltender trockener Husten, der bei bis zu zwanzig Prozent der Patienten auftritt und auf eine Bradykinin-Akkumulation zurückzuführen ist. Angioödeme sind zwar selten, stellen jedoch eine potenziell lebensbedrohliche Nebenwirkung dar, die beide Arzneimittelklassen gemeinsam haben. Insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder bei Patienten, die kaliumsparende Diuretika oder Kaliumpräparate einnehmen, kann eine Hyperkaliämie auftreten. Bei Patienten mit beidseitiger Nierenarterienstenose oder Volumenmangel kann es zu einer akuten Nierenschädigung durch einen verringerten glomerulären Filtrationsdruck kommen.

Kontraindikationen

Sowohl ACE-Hemmer als auch ARBs sind in der Schwangerschaft aufgrund des Risikos einer fetalen Nierendysplasie, eines Oligohydramnions und einer neonatalen Hypotonie kontraindiziert. Bei Patienten mit beidseitiger Nierenarterienstenose, bei denen die glomeruläre Filtration von einer durch Angiotensin II vermittelten Verengung der efferenten Arterien abhängt, sollten sie mit Vorsicht angewendet werden. Vorsicht ist auch bei Patienten mit Hyperkaliämie oder schwerer Nierenfunktionsstörung geboten. ARBs werden oft ersetzt, wenn ACE-Hemmer einen unerträglichen Husten verursachen.

Fazit

ACE-Hemmer und ARBs gehören zu den wirksamsten und am häufigsten verschriebenen Herz-Kreislauf-Medikamenten. Ihre komplementären Mechanismen innerhalb des Renin-Angiotensin-Systems ermöglichen eine therapeutische Flexibilität, und ihre nachgewiesenen Vorteile bei zahlreichen Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen machen sie in der modernen Pharmakotherapie unverzichtbar.