La patogénesis viral es el proceso multifacético por el cual los virus causan enfermedad en los huéspedes infectados. Implica la interacción entre los factores de virulencia viral y los mecanismos de defensa del huésped, determinando el resultado desde infección asintomática hasta enfermedad grave o muerte.

Rutas de Entrada

1. Tracto respiratorio: Influenza, rinovirus, SARS-CoV-2 y virus del sarampión entran por inhalación de gotas aerosolizadas. La replicación local en el epitelio respiratorio precede a la diseminación sistémica.
2. Tracto gastrointestinal: Rotavirus, norovirus y poliovirus sobreviven a la acidez gástrica e infectan células epiteliales intestinales o células M de las placas de Peyer.
3. Tracto genitourinario: VIH, virus del herpes simple (VHS) y virus del papiloma humano (VPH) entran a través de superficies mucosas durante el contacto sexual.
4. Parenteral: Hepatitis B, hepatitis C y VIH entran a través de sangre o lesiones por agujas, evitando las barreras mucosas.
5. Piel: El virus de la rabia entra a través de mordeduras; el VHS entra a través de roturas en la piel; los arbovirus son introducidos por vectores artrópodos.

Diseminación Local versus Sistémica

1. Las infecciones locales permanecen en el sitio de entrada (rinovirus en tracto respiratorio superior, papilomavirus en células epiteliales).
2. Las infecciones sistémicas se diseminan a través del sistema linfático y torrente sanguíneo (viremia). El sarampión y el virus varicela-zóster infectan primero tejidos linfoides (viremia primaria), luego se diseminan a órganos diana (viremia secundaria).
3. Los virus neurotrópicos (rabia, VHS, poliovirus) se diseminan a lo largo de vías neurales mediante transporte axonal, evadiendo la inmunidad humoral.

Tropismo Tisular

1. El tropismo está determinado por la presencia de receptores específicos en las células huésped. El VIH infecta células T CD4+; el VHB ataca hepatocitos a través del receptor NTCP.
2. Los factores intracelulares (factores de transcripción, maquinaria de empalme de ARN, proteasas) deben ser compatibles con los requisitos de replicación viral.
3. Las respuestas inmunitarias del huésped pueden limitar la diseminación viral a ciertos tejidos.

Mecanismos de Daño Tisular

1. Efectos citopáticos directos: La replicación viral causa lisis celular (poliovirus), formación de sincitios (VRS, VIH), apoptosis (VIH, influenza) o formación de cuerpos de inclusión (rabia).
2. Inmunopatología: Las respuestas inmunitarias excesivas o inapropiadas causan daño tisular. El daño hepático en hepatitis B y C es mediado principalmente por células T; la tormenta de citoquinas en influenza grave y COVID-19 impulsa el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
3. Oncogénesis: VPH (oncoproteínas E6/E7), VHB (inflamación crónica), HTLV-1 (proteína Tax) y VEB (LMP1) promueven la transformación maligna mediante la alteración de la regulación del ciclo celular.

Factores del Huésped en la Patogénesis

1. Edad: Los neonatos y ancianos típicamente experimentan enfermedad más grave debido a sistemas inmunitarios inmaduros o senescentes.
2. Estado inmunitario: Las personas inmunocomprometidas (VIH, receptores de trasplante) tienen mayor riesgo de infecciones virales graves y reactivación de virus latentes.
3. Factores genéticos: La mutación CCR5-delta32 confiere resistencia al VIH; los tipos de HLA influyen en la progresión del VIH, hepatitis e influenza.

Evasión Viral de las Defensas del Huésped

1. Variación antigénica: La influenza A sufre deriva antigénica (mutación gradual) y cambio (reordenamiento); el VIH evoluciona rápidamente dentro de los huéspedes.
2. Interferencia con el interferón: Muchos virus inhiben la inducción de interferón (NS1 de influenza) o la señalización de interferón (VHB, VHC).
3. Camuflaje inmunitario: CMV produce homólogos de MHC; VHS inhibe la presentación de antígeno por TAP. Algunos virus establecen latencia (VHS en neuronas, VIH en células T en reposo).