La pharmacothérapie du diabète vise à atteindre un contrôle glycémique proche des niveaux physiologiques afin de prévenir les complications microvasculaires et macrovasculaires de l’hyperglycémie chronique. Le diabète sucré englobe le diabète de type 1 (déficit absolu en insuline), le diabète de type 2 (résistance à l’insuline avec déficit relatif en insuline) et d’autres types spécifiques. Le paysage thérapeutique s’est considérablement élargi, avec de nouveaux agents offrant des avantages protecteurs cardiovasculaires et rénaux au-delà de la diminution de la glycémie.
Qu’est-ce que la pharmacothérapie du diabète ?
Les cibles glycémiques sont individualisées en fonction de l’âge du patient, de la durée de la maladie, des comorbidités et du risque d’hypoglycémie. L’hémoglobine A1c est la principale mesure du contrôle glycémique au cours des 2 à 3 mois précédents, la plupart des lignes directrices ciblant moins de 7 % pour les adultes non enceintes. Le diabète de type 1 nécessite une insulinothérapie à vie, tandis que la prise en charge du diabète de type 2 commence par une modification du mode de vie et de la metformine, avec l’ajout séquentiel d’autres agents si nécessaire.
Classes et mécanismes de médicaments
Les préparations d’insuline sont classées selon leur début et leur durée : à action rapide (lispro, asparte, glulisine), à action courte (insuline ordinaire), à action intermédiaire (NPH), à action prolongée (glargine, détémir, dégludec) et formulations prémélangées. L’insuline se lie aux récepteurs de l’insuline, favorisant l’absorption cellulaire du glucose, inhibant la gluconéogenèse hépatique et supprimant la lipolyse. Metformine active l’AMP kinase, réduisant ainsi la production hépatique de glucose et améliorant la sensibilité à l’insuline avec un risque d’hypoglycémie minimal. Les sulfonylurées (glipizide, glyburide, glimépiride) stimulent la sécrétion d’insuline des cellules bêta pancréatiques en bloquant les canaux potassiques sensibles à l’ATP. Les méglitinides (répaglinide, natéglinide) ont un mécanisme similaire mais une durée plus courte, pris avec les repas. Les Thiazolidinediones (pioglitazone) activent le PPAR-gamma, améliorant ainsi la sensibilité à l’insuline dans le tissu adipeux, les muscles et le foie. Les inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine, saxagliptine, linagliptine) préviennent la dégradation des hormones incrétines GLP-1 et GIP, améliorant ainsi la sécrétion d’insuline glucose-dépendante. Les Agonistes des récepteurs GLP-1 (liraglutide, sémaglutide, dulaglutide) activent les récepteurs GLP-1, favorisant la sécrétion d’insuline, supprimant le glucagon, ralentissant la vidange gastrique et favorisant la perte de poids. Les inhibiteurs du SGLT2 (empagliflozine, dapagliflozine, canagliflozine) bloquent la réabsorption rénale du glucose, provoquant une glycosurie et une modeste réduction de l’HbA1c avec des bénéfices cardiovasculaires et rénaux substantiels. Les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase (acarbose) retardent l’absorption des glucides dans l’intestin.
Utilisations thérapeutiques
La metformine est la première intention du diabète de type 2. Pour les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire établie, d’une maladie rénale chronique ou d’une insuffisance cardiaque, les inhibiteurs du SGLT2 ou les agonistes des récepteurs GLP-1 présentant un bénéfice cardiovasculaire démontré sont recommandés dans le cadre du traitement initial. Les sulfonylurées et l’insuline restent des options importantes lorsque le coût constitue un problème. Le diabète de type 1 nécessite un traitement par insuline basal-bolus ou une perfusion sous-cutanée continue d’insuline.
Effets indésirables
La metformine provoque une intolérance gastro-intestinale et rarement une acidose lactique chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère. Les sulfonylurées provoquent une prise de poids et une hypoglycémie. Les thiazolidinediones sont associées à une rétention d’eau, à une exacerbation de l’insuffisance cardiaque et à un risque de fracture. Les agonistes des récepteurs GLP-1 provoquent des nausées, des vomissements et de la diarrhée, ainsi qu’une pancréatite rare. Les inhibiteurs du SGLT2 augmentent le risque d’infection génito-urinaire et provoquent rarement une acidocétose diabétique euglycémique.
Considérations cliniques clés
L’hypoglycémie est le facteur limitant le plus important dans la gestion du diabète, en particulier avec l’insuline et les sulfonylurées. L’éducation des patients sur l’autosurveillance de la glycémie, la gestion des jours de maladie et la reconnaissance des symptômes de l’hypoglycémie est essentielle. La fonction rénale guide la sélection et la posologie des médicaments, en particulier pour la metformine et les inhibiteurs du SGLT2. Les effets du poids diffèrent considérablement d’une classe à l’autre et influencent le choix du traitement.
Conclusion
La pharmacothérapie du diabète a évolué d’une approche axée uniquement sur la réduction de la glycémie à une approche globale abordant les risques cardiovasculaires et rénaux. La metformine reste fondamentale pour le diabète de type 2, tandis que les agonistes des récepteurs GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT2 offrent des avantages supplémentaires au-delà du contrôle glycémique. L’insulinothérapie est essentielle dans le diabète de type 1 et le diabète de type 2 avancé.
