La néphrotoxicité fait référence aux effets indésirables des médicaments et d’autres agents chimiques sur la structure et la fonction rénale, représentant une cause importante de lésions rénales aiguës et de maladies rénales chroniques. Les reins sont particulièrement vulnérables aux lésions toxiques en raison de leur flux sanguin élevé, de leur rôle dans la concentration et l’élimination des déchets et des xénobiotiques, ainsi que de la présence de systèmes de transport spécialisés qui peuvent accumuler des substances toxiques dans les cellules des tubules rénaux. La néphrotoxicité d’origine médicamenteuse représente environ 20 à 60 pour cent des cas d’insuffisance rénale aiguë nosocomiale et contribue considérablement à la morbidité, à la mortalité et aux coûts des soins de santé.
Les mécanismes de lésion varient selon les agents néphrotoxiques, mais impliquent généralement une toxicité tubulaire directe, une hémodynamique intraglomérulaire altérée, une néphrite interstitielle et une néphropathie cristalline. La toxicité tubulaire directe se produit lorsque des médicaments s’accumulent dans les cellules épithéliales tubulaires proximales, perturbant la fonction mitochondriale, induisant un stress oxydatif et déclenchant l’apoptose ou la nécrose. Les lésions à médiation hémodynamique résultent de médicaments qui modifient le flux sanguin rénal et la perfusion glomérulaire, réduisant ainsi le débit de filtration glomérulaire sans nécessairement causer de dommages structurels. La néphrite interstitielle aiguë est une réaction inflammatoire à un médicament, souvent accompagnée d’une composante allergique, tandis que la néphropathie cristalline résulte de la précipitation de médicaments ou de leurs métabolites dans les lumières tubulaires.
Les agents responsables couvrent plusieurs classes de médicaments. Les antibiotiques aminosides — notamment la gentamicine, la tobramycine et l’amikacine — s’accumulent dans les cellules tubulaires proximales et provoquent des lésions rénales aiguës non oliguriques chez 10 à 25 % des patients traités. Les facteurs de risque comprennent un traitement prolongé, des doses élevées, une insuffisance rénale préexistante et l’utilisation concomitante d’autres néphrotoxines. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) réduisent le flux sanguin rénal en inhibant la synthèse des prostaglandines, conduisant à une azotémie prérénale, et peuvent également provoquer une néphrite interstitielle aiguë et une nécrose papillaire en cas d’utilisation chronique. Les produits de contraste, en particulier les agents plus anciens à osmolalité élevée, provoquent une néphropathie induite par le contraste par vasoconstriction rénale et toxicité tubulaire directe. Le cisplatine s’accumule dans les cellules tubulaires proximales et produit une néphrotoxicité dose-dépendante qui peut être atténuée par une hydratation agressive. Le fumarate de ténofovir disoproxil, un agent antirétroviral, provoque un dysfonctionnement tubulaire proximal et le syndrome de Fanconi par toxicité mitochondriale.
La présentation clinique dépend du mécanisme et du site de la blessure. La nécrose tubulaire aiguë se manifeste par une augmentation rapide de la créatinine sérique, survenant souvent trois à cinq jours après l’exposition à l’agent néphrotoxique. L’analyse d’urine peut révéler des cylindres granuleux et des cellules épithéliales des tubes rénaux. La néphrite interstitielle aiguë se développe généralement une à deux semaines après l’exposition au médicament et peut être accompagnée de fièvre, d’éruptions cutanées, d’éosinophilie et de pyurie stérile. Une lésion à médiation hémodynamique produit un déclin rapide mais réversible de la fonction rénale. La maladie tubulo-interstitielle chronique se développe insidieusement au fil des mois, voire des années d’exposition, se manifestant par une augmentation progressive de la créatinine, des anomalies électrolytiques et des signes de dysfonctionnement tubulaire tels que la glycosurie, la phosphaturie et l’acidose.
Le diagnostic et la surveillance reposent sur des mesures en série de la créatinine sérique, des analyses d’urine et le calcul du débit de filtration glomérulaire estimé. De nouveaux biomarqueurs tels que la lipocaline associée à la gélatinase neutrophile (NGAL) et la molécule-1 de lésion rénale (KIM-1) permettent une détection plus précoce des lésions tubulaires avant que la créatinine n’augmente. La surveillance des niveaux de médicaments est essentielle pour les aminosides et autres agents ayant des indices thérapeutiques étroits. Des études d’imagerie et une biopsie rénale peuvent être indiquées lorsque le diagnostic n’est pas clair ou lorsque la récupération ne suit pas l’évolution attendue.
La prévention et la prise en charge impliquent d’identifier les patients à haut risque, de choisir des alternatives moins néphrotoxiques lorsque cela est possible, d’ajuster les doses en fonction de la fonction rénale, d’assurer une hydratation adéquate et d’éviter les néphrotoxines concomitantes. Lorsqu’une néphrotoxicité se développe, l’agent incriminé doit être arrêté ou la dose réduite. Les mesures de soutien comprennent la gestion des fluides et des électrolytes, l’évitement des agressions néphrotoxiques supplémentaires et, dans les cas graves, un traitement de remplacement rénal. La plupart des lésions rénales aiguës d’origine médicamenteuse sont réversibles si elles sont reconnues rapidement, bien que la guérison puisse prendre des semaines et que certains patients se retrouvent avec une insuffisance rénale permanente.
