Pasien geriatri mengalami perubahan fisiologis terkait usia yang mengubah farmakokinetik dan farmakodinamik obat, sehingga meningkatkan risiko reaksi obat yang merugikan. Orang lanjut usia, biasanya didefinisikan sebagai mereka yang berusia 65 tahun ke atas, mewakili proporsi populasi yang terus bertambah dan mengonsumsi obat resep dalam jumlah yang tidak proporsional. Kombinasi penanganan obat yang berubah, berbagai kondisi kronis, dan polifarmasi menciptakan lingkungan terapeutik yang kompleks yang memerlukan individualisasi dosis yang cermat.
Perubahan Penyerapan Terkait Usia
PH lambung meningkat seiring bertambahnya usia karena berkurangnya sekresi asam lambung dan peningkatan prevalensi gastritis atrofi. Perubahan ini dapat mengubah ionisasi dan disolusi obat yang bersifat asam lemah dan basa lemah. Pengosongan lambung dan motilitas usus melambat seiring bertambahnya usia, berpotensi menunda penyerapan obat, meskipun tingkat penyerapan secara keseluruhan umumnya tetap terjaga. Berkurangnya aliran darah splanknikus selanjutnya dapat memperlambat penyerapan, terutama pada pasien dengan gagal jantung atau penyakit pembuluh darah.
Perubahan kulit yang berkaitan dengan usia, termasuk penipisan epidermis dan berkurangnya vaskularisasi, dapat mempengaruhi penyerapan obat transdermal. Penyerapan sediaan sublingual dan bukal tampaknya tidak terlalu terpengaruh oleh penuaan, sehingga rute ini berpotensi menguntungkan pada pasien usia lanjut.
Perubahan Distribusi Terkait Usia
Komposisi tubuh berubah secara signifikan seiring bertambahnya usia. Total air tubuh berkurang sekitar 10 hingga 15%, sehingga mengurangi volume distribusi obat hidrofilik. Massa tubuh tanpa lemak menurun sementara jaringan adiposa meningkat secara proporsional, memperluas volume distribusi obat lipofilik. Perubahan ini berarti bahwa dosis standar obat hidrofilik seperti digoksin menghasilkan konsentrasi yang lebih tinggi pada pasien yang lebih tua, sedangkan dosis standar obat lipofilik seperti diazepam terdistribusi lebih luas dan memiliki waktu paruh eliminasi yang lebih lama.
Konsentrasi albumin serum sedikit menurun seiring bertambahnya usia dan lebih signifikan pada pasien lanjut usia yang lemah atau kekurangan gizi. Berkurangnya pengikatan albumin meningkatkan fraksi bebas obat asam yang sangat terikat seperti warfarin dan fenitoin, sehingga berpotensi meningkatkan efek dan toksisitasnya. Kadar glikoprotein asam alfa-1 dapat meningkat seiring bertambahnya usia dan penyakit kronis, sehingga mengurangi fraksi bebas obat dasar.
Perubahan Metabolisme Terkait Usia
Massa hepatik dan aliran darah hati menurun seiring bertambahnya usia, sehingga mengurangi pembersihan obat-obatan yang mengalami metabolisme hepatik. Penurunan klirens mempengaruhi obat dengan rasio ekstraksi hati yang tinggi dan rendah, meskipun mekanismenya berbeda. Untuk obat dengan ekstraksi tinggi, berkurangnya aliran darah hati adalah faktor utamanya. Untuk obat dengan ekstraksi rendah, penurunan massa hepatosit dan aktivitas enzim lebih penting.
Aktivitas isoform sitokrom P450 spesifik dapat menurun pada tingkat yang berbeda. Studi cross-sectional menunjukkan bahwa aktivitas CYP3A4 berkurang sekitar 30% pada orang dewasa yang lebih tua, sementara aktivitas CYP2D6 tampaknya relatif tetap ada. Reaksi konjugasi Fase II umumnya tidak terlalu terpengaruh oleh penuaan dibandingkan reaksi Fase I. Dampak akhir dari perubahan ini adalah banyak obat yang dibersihkan melalui hati mempunyai waktu paruh yang lebih lama pada pasien yang lebih tua, sehingga memerlukan pengurangan dosis atau interval pemberian dosis yang diperpanjang.
Perubahan Ekskresi Terkait Usia
Fungsi ginjal menurun secara progresif seiring bertambahnya usia, bahkan tanpa adanya penyakit ginjal yang nyata. Laju filtrasi glomerulus menurun sekitar 10% per dekade setelah usia 40 tahun, dan penurunan ini dipercepat oleh hipertensi, diabetes, dan penyakit kardiovaskular. Karena produksi kreatinin serum menurun seiring bertambahnya usia akibat berkurangnya massa otot, konsentrasi kreatinin serum mungkin tetap dalam kisaran normal meskipun fungsi ginjal menurun secara substansial. Perhitungan bersihan kreatinin menggunakan persamaan Cockcroft-Gault atau estimasi GFR menggunakan persamaan CKD-EPI sangat penting untuk penyesuaian dosis yang tepat pada orang dewasa yang lebih tua.
Berkurangnya pembersihan ginjal terhadap obat-obatan seperti digoksin, aminoglikosida, dan litium memerlukan pengurangan dosis pada pasien yang lebih tua. Kegagalan untuk memperhitungkan penurunan ginjal yang berkaitan dengan usia adalah penyebab umum reaksi obat yang merugikan dalam praktik geriatri.
Polifarmasi dan Peresepan yang Tidak Tepat
Polifarmasi, umumnya didefinisikan sebagai penggunaan lima obat atau lebih secara bersamaan, sangat umum terjadi pada orang lanjut usia dan meningkatkan risiko interaksi obat, efek samping, dan ketidakpatuhan terhadap pengobatan. Kriteria Bir, yang dikembangkan oleh American Geriatrics Society, mengidentifikasi obat-obatan yang berpotensi tidak sesuai untuk orang lanjut usia dan mencakup obat-obatan yang secara umum harus dihindari, obat-obatan yang harus digunakan dengan hati-hati, dan interaksi obat-obat yang menjadi perhatian khusus. Contohnya termasuk benzodiazepin, antikolinergik, dan obat antiinflamasi nonsteroid.
Kriteria START (Alat Skrining untuk Menyadarkan Dokter mengenai Pengobatan yang Tepat) dan STOPP (Alat Skrining Resep Orang Lanjut Usia) memberikan panduan berbasis bukti untuk memulai terapi yang tepat dan menghindari pengobatan yang tidak tepat. Alat-alat ini melengkapi Kriteria Beers dan membantu dokter mengoptimalkan peresepan pada pasien geriatri.
Mengurangi Cadangan dan Peresepan Homeostatis
Orang lanjut usia mengalami penurunan cadangan homeostatis, yang berarti sistem fisiologis mereka kurang mampu mengkompensasi gangguan yang disebabkan oleh obat. Hipotensi ortostatik akibat obat antihipertensi, hipoglikemia akibat obat antidiabetik, dan perdarahan akibat antikoagulan lebih sering terjadi dan lebih berbahaya pada pasien usia lanjut. Prinsip mulai dari yang rendah dan pelan-pelan merupakan hal mendasar dalam peresepan geriatri, dengan dosis awal biasanya 25 hingga 50% lebih rendah dibandingkan dosis awal pada orang dewasa.
Deprescribing, proses sistematis dalam mengidentifikasi dan menghentikan pengobatan yang tidak lagi sesuai, semakin diakui sebagai komponen penting dalam farmakoterapi geriatri. Tujuan dari penghentian peresepan adalah untuk mengurangi beban polifarmasi dan menghilangkan obat-obatan yang potensi bahayanya lebih besar daripada manfaatnya, terutama pada pasien dengan harapan hidup terbatas atau kelemahan lanjut.
