Nefrotoksisitas mengacu pada efek buruk obat-obatan dan bahan kimia lainnya pada struktur dan fungsi ginjal, yang merupakan penyebab signifikan cedera ginjal akut dan penyakit ginjal kronis. Ginjal sangat rentan terhadap cedera toksik karena aliran darah yang tinggi, perannya dalam mengkonsentrasikan dan menghilangkan produk limbah dan xenobiotik, serta adanya sistem transportasi khusus yang dapat mengakumulasi zat beracun di dalam sel tubulus ginjal. Nefrotoksisitas akibat obat menyumbang sekitar 20 hingga 60 persen kasus cedera ginjal akut yang didapat di rumah sakit dan berkontribusi besar terhadap morbiditas, mortalitas, dan biaya perawatan kesehatan.
Mekanisme cedera bervariasi antar agen nefrotoksik namun umumnya melibatkan toksisitas tubular langsung, perubahan hemodinamik intraglomerular, nefritis interstitial, dan nefropati kristalin. Toksisitas tubulus langsung terjadi ketika obat terakumulasi dalam sel epitel tubulus proksimal, mengganggu fungsi mitokondria, menginduksi stres oksidatif, dan memicu apoptosis atau nekrosis. Cedera yang diperantarai hemodinamik diakibatkan oleh obat-obatan yang mengubah aliran darah ginjal dan perfusi glomerulus, sehingga menurunkan laju filtrasi glomerulus tanpa harus menyebabkan kerusakan struktural. Nefritis interstisial akut adalah reaksi inflamasi terhadap suatu obat, seringkali disertai komponen alergi, sedangkan nefropati kristal terjadi akibat pengendapan obat atau metabolitnya dalam lumen tubulus.
Agen penyebab mencakup beberapa kelas obat. Antibiotik aminoglikosida – termasuk gentamisin, tobramisin, dan amikasin – terakumulasi di sel tubulus proksimal dan menyebabkan cedera ginjal akut non-oliguri pada 10 hingga 25 persen pasien yang dirawat. Faktor risiko termasuk terapi jangka panjang, dosis tinggi, gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya, dan penggunaan nefrotoksin lain secara bersamaan. Obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID) mengurangi aliran darah ginjal dengan menghambat sintesis prostaglandin, menyebabkan azotemia prerenal, dan juga dapat menyebabkan nefritis interstisial akut dan nekrosis papiler jika digunakan secara kronis. Media kontras, terutama agen osmolalitas tinggi yang lebih tua, menyebabkan nefropati akibat kontras melalui vasokonstriksi ginjal dan toksisitas tubulus langsung. Cisplatin terakumulasi dalam sel tubulus proksimal dan menghasilkan nefrotoksisitas yang bergantung pada dosis yang dapat dikurangi dengan hidrasi agresif. Tenofovir disoproxil fumarate, suatu agen antiretroviral, menyebabkan disfungsi tubulus proksimal dan sindrom Fanconi melalui toksisitas mitokondria.
Gambaran klinis bergantung pada mekanisme dan lokasi cedera. Nekrosis tubular akut ditandai dengan peningkatan kreatinin serum yang cepat, sering terjadi tiga sampai lima hari setelah terpapar zat nefrotoksik. Urinalisis dapat menunjukkan gambaran granular dan sel epitel tubulus ginjal. Nefritis interstisial akut biasanya berkembang satu hingga dua minggu setelah paparan obat dan mungkin disertai demam, ruam, eosinofilia, dan piuria steril. Cedera yang diperantarai hemodinamik menyebabkan penurunan fungsi ginjal yang cepat namun reversibel. Penyakit tubulointerstisial kronis berkembang secara diam-diam selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah terpapar, bermanifestasi sebagai peningkatan kreatinin secara bertahap, kelainan elektrolit, dan tanda-tanda disfungsi tubulus seperti glikosuria, fosfaturia, dan asidosis.
Diagnosis dan pemantauan bergantung pada pengukuran kreatinin serum serial, urinalisis, dan perhitungan perkiraan laju filtrasi glomerulus. Biomarker baru seperti lipocalin terkait neutrofil gelatinase (NGAL) dan molekul cedera ginjal-1 (KIM-1) memungkinkan deteksi dini cedera tubulus sebelum kreatinin meningkat. Pemantauan tingkat obat sangat penting untuk aminoglikosida dan agen lain dengan indeks terapeutik yang sempit. Studi pencitraan dan biopsi ginjal dapat diindikasikan ketika diagnosis tidak jelas atau ketika pemulihan tidak berjalan sesuai harapan.
Pencegahan dan penatalaksanaan melibatkan identifikasi pasien berisiko tinggi, memilih alternatif yang lebih sedikit nefrotoksik bila memungkinkan, menyesuaikan dosis untuk fungsi ginjal, memastikan hidrasi yang memadai, dan menghindari nefrotoksin secara bersamaan. Ketika nefrotoksisitas berkembang, agen penyebab harus dihentikan atau dosisnya dikurangi. Tindakan suportif meliputi manajemen cairan dan elektrolit, menghindari efek nefrotoksik tambahan, dan, pada kasus yang parah, terapi penggantian ginjal. Sebagian besar cedera ginjal akut yang disebabkan oleh obat bersifat reversibel jika segera diketahui, meskipun pemulihan mungkin memerlukan waktu berminggu-minggu dan beberapa pasien mengalami kerusakan ginjal permanen.
