A toxicidade dermatológica abrange o espectro de reações adversas medicamentosas cutâneas (CADRs), variando de erupções cutâneas morbiliformes leves que se resolvem espontaneamente até condições potencialmente fatais, como síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. A pele é o maior órgão do corpo e, com seu rico suprimento sanguíneo e alta taxa de renovação celular, é particularmente suscetível a lesões induzidas por medicamentos. As reações cutâneas estão entre os eventos adversos medicamentosos mais comumente relatados, afetando aproximadamente 2 a 3 por cento dos pacientes hospitalizados e representando um motivo frequente para a descontinuação da medicação.
Os mecanismos de lesão variam entre os tipos de reação, mas geralmente envolvem hipersensibilidade imunomediada, citotoxicidade direta e ativação metabólica. A hipersensibilidade retardada tipo IV mediada por linfócitos T específicos do medicamento está subjacente a muitas reações cutâneas graves. A citotoxicidade direta pode resultar do acúmulo de medicamentos nos queratinócitos ou da inibição de vias celulares essenciais para a homeostase da pele. As reações de fotossensibilidade ocorrem quando os medicamentos absorvem a radiação ultravioleta e geram espécies reativas que danificam as estruturas cutâneas. Alguns medicamentos produzem toxicidade cutânea através da ativação do complemento ou da deposição de complexos fármaco-anticorpo na pele.
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica (NET) representam as reações adversas medicamentosas cutâneas mais graves e são emergências médicas. SSJ envolve menos de 10% de descolamento da área de superfície corporal, enquanto NET envolve mais de 30%, com uma categoria de sobreposição entre essas faixas. Essas condições são caracterizadas por apoptose generalizada de queratinócitos, levando ao descolamento epidérmico, envolvimento da mucosa e doença sistêmica. A taxa de mortalidade varia de 5 por cento na SSJ a mais de 30 por cento na RTE. Os medicamentos causadores incluem alopurinol, anticonvulsivantes (particularmente carbamazepina, lamotrigina e fenitoína), antibióticos sulfonamídicos, nevirapina e AINEs. A forte associação genética com alelos HLA, como o HLA-B*1502 para SSJ induzida por carbamazepina em populações asiáticas, permitiu estratégias de rastreio para prevenir estas reações.
Erupção cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) é uma reação de hipersensibilidade retardada grave caracterizada por erupção cutânea extensa, febre, linfadenopatia, eosinofilia e envolvimento de órgãos internos, afetando mais comumente o fígado, os rins e os pulmões. O início geralmente ocorre duas a oito semanas após o início do medicamento, o que o distingue de outras síndromes de hipersensibilidade. Os agentes causadores comuns incluem antiepilépticos aromáticos, alopurinol, sulfonamidas e minociclina. O DRESS acarreta uma taxa de mortalidade de aproximadamente 10% e requer a descontinuação imediata do medicamento e corticosteróides sistêmicos.
Erupções medicamentosas morbiliformes são as reações adversas medicamentosas cutâneas mais comuns, apresentando-se como máculas e pápulas eritematosas simétricas que normalmente aparecem dentro de uma a duas semanas após o início de um novo medicamento. Aminopenicilinas, sulfonamidas e anticonvulsivantes são causas frequentes. Essas erupções são geralmente autolimitadas e desaparecem dentro de dias a semanas após a descontinuação do medicamento, embora possam ser difíceis de distinguir dos exantemas virais. Reações urticariformes e angioedema são mediadas por hipersensibilidade tipo I envolvendo degranulação de mastócitos mediada por IgE e podem variar de prurido leve a anafilaxia.
Reações de fotossensibilidade são classificadas como fototóxicas ou fotoalérgicas. As reações fototóxicas são mais comuns e resultam de danos diretos aos tecidos por fotoprodutos derivados de medicamentos, apresentando-se como queimaduras solares exageradas na pele exposta. Tetraciclinas, fluoroquinolonas, AINEs e amiodarona são agentes fototóxicos comuns. As reações fotoalérgicas envolvem uma resposta imune mediada por células aos haptenos do medicamento ativados pela luz ultravioleta e podem persistir mesmo após a descontinuação do medicamento. Síndrome mão-pé (eritrodisestesia palmar-plantar) ocorre com agentes quimioterápicos, incluindo capecitabina, fluorouracil, doxorrubicina lipossomal e inibidores de tirosina quinase, apresentando-se como eritema doloroso, inchaço e descamação das palmas das mãos e plantas dos pés.
O diagnóstico e o tratamento dependem de uma relação temporal detalhada entre a exposição ao medicamento e o início da erupção cutânea, exame físico cuidadoso e avaliação da gravidade. A retirada do medicamento suspeito é a pedra angular do manejo. Os cuidados de suporte incluem anti-histamínicos para prurido, corticosteróides tópicos e emolientes. As reações graves requerem hospitalização, tratamento de feridas, reanimação com fluidos e avaliação oftalmológica em casos de SSJ ou NET. A prevenção através do rastreio genético de alelos HLA de alto risco e da prevenção de agentes de reacção cruzada conhecidos está cada vez mais integrada na prática clínica.
