La toxicidad dermatológica abarca el espectro de reacciones cutáneas adversas a los medicamentos (CADR), que van desde erupciones morbiliformes leves que se resuelven espontáneamente hasta afecciones potencialmente mortales como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica. La piel es el órgano más grande del cuerpo y, con su abundante suministro de sangre y su alta tasa de renovación celular, es particularmente susceptible a las lesiones inducidas por los medicamentos. Las reacciones cutáneas se encuentran entre los eventos adversos a los medicamentos notificados con más frecuencia, afectan aproximadamente del 2 al 3 por ciento de los pacientes hospitalizados y representan un motivo frecuente para la interrupción de la medicación.
Los mecanismos de lesión varían según el tipo de reacción, pero comúnmente implican hipersensibilidad mediada por el sistema inmunitario, citotoxicidad directa y activación metabólica. La hipersensibilidad retardada tipo IV mediada por linfocitos T específicos del fármaco es la base de muchas reacciones cutáneas graves. La citotoxicidad directa puede resultar de la acumulación del fármaco en los queratinocitos o de la inhibición de vías celulares esenciales para la homeostasis de la piel. Las reacciones de fotosensibilidad ocurren cuando los medicamentos absorben la radiación ultravioleta y generan especies reactivas que dañan las estructuras cutáneas. Algunos fármacos producen toxicidad cutánea mediante la activación del complemento o mediante el depósito de complejos fármaco-anticuerpo en la piel.
El síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y la necrólisis epidérmica tóxica (TEN) representan las reacciones adversas cutáneas más graves y son emergencias médicas. El SJS implica menos del 10 por ciento de desprendimiento de la superficie corporal, mientras que el TEN implica más del 30 por ciento, con una categoría de superposición entre estos rangos. Estas afecciones se caracterizan por una apoptosis generalizada de queratinocitos que conduce a desprendimiento epidérmico, afectación de la mucosa y enfermedad sistémica. La tasa de mortalidad oscila entre el 5 por ciento en SJS y más del 30 por ciento en TEN. Los fármacos causantes incluyen alopurinol, anticonvulsivos (en particular carbamazepina, lamotrigina y fenitoína), antibióticos sulfonamidas, nevirapina y AINE. La fuerte asociación genética con los alelos HLA, como HLA-B*1502 para el SJS inducido por carbamazepina en poblaciones asiáticas, ha permitido estrategias de detección para prevenir estas reacciones.
La erupción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) es una reacción de hipersensibilidad retardada grave caracterizada por erupción extensa, fiebre, linfadenopatía, eosinofilia y afectación de órganos internos, que afecta con mayor frecuencia al hígado, los riñones y los pulmones. El inicio suele retrasarse de dos a ocho semanas después del inicio del fármaco, lo que lo distingue de otros síndromes de hipersensibilidad. Los agentes causales comunes incluyen antiepilépticos aromáticos, alopurinol, sulfonamidas y minociclina. DRESS conlleva una tasa de mortalidad de aproximadamente el 10 por ciento y requiere la interrupción inmediata del fármaco y los corticosteroides sistémicos.
Las erupciones morbiliformes por medicamentos son las reacciones cutáneas adversas a los medicamentos más comunes y se presentan como máculas y pápulas eritematosas simétricas que generalmente aparecen entre una y dos semanas después de comenzar a tomar un nuevo medicamento. Las aminopenicilinas, las sulfonamidas y los anticonvulsivos son causas frecuentes. Estas erupciones generalmente desaparecen espontáneamente y se resuelven en cuestión de días o semanas después de suspender el fármaco, aunque puede ser difícil distinguirlas de los exantemas virales. Las reacciones de urticaria y el angioedema están mediadas por hipersensibilidad tipo I que involucra desgranulación de mastocitos mediada por IgE y pueden variar desde un prurito leve hasta anafilaxia.
Las reacciones de fotosensibilidad se clasifican en fototóxicas o fotoalérgicas. Las reacciones fototóxicas son más comunes y resultan del daño tisular directo causado por fotoproductos derivados de fármacos, presentándose como una quemadura solar exagerada en la piel expuesta. Las tetraciclinas, las fluoroquinolonas, los AINE y la amiodarona son agentes fototóxicos comunes. Las reacciones fotoalérgicas implican una respuesta inmune mediada por células a haptenos farmacológicos activados por luz ultravioleta y pueden persistir incluso después de la interrupción del fármaco. El síndrome mano-pie (eritrodisestesia palmar-plantar) ocurre con agentes quimioterapéuticos que incluyen capecitabina, fluorouracilo, doxorrubicina liposomal e inhibidores de la tirosina quinasa, y se presenta como eritema doloroso, hinchazón y descamación de las palmas y las plantas de los pies.
El diagnóstico y el tratamiento se basan en una relación temporal detallada entre la exposición al fármaco y la aparición de la erupción, un examen físico cuidadoso y una evaluación de la gravedad. La retirada del fármaco sospechoso es la piedra angular del tratamiento. La atención de apoyo incluye antihistamínicos para el prurito, corticosteroides tópicos y emolientes. Las reacciones graves requieren hospitalización, cuidado de las heridas, reanimación con líquidos y evaluación oftalmológica en casos de SJS o NET. La prevención mediante la detección genética de alelos HLA de alto riesgo y la evitación de agentes conocidos con reactividad cruzada está cada vez más integrada en la práctica clínica.
