O diabetes mellitus é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia crônica resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou em ambos. É uma das doenças metabólicas mais comuns no mundo, com sérias complicações microvasculares e macrovasculares.
Diabetes Tipo 1
O diabetes tipo 1 resulta da destruição autoimune das células beta pancreáticas, levando à deficiência absoluta de insulina. A suscetibilidade genética envolve os haplótipos HLA-DR3 e HLA-DR4, e gatilhos ambientais como infecções virais podem iniciar a resposta autoimune. Autoanticorpos contra insulina, GAD65, IA-2 e transportador de zinco 8 aparecem meses a anos antes do início clínico, marcando a fase pré-clínica.
A perda da secreção de insulina leva à gliconeogênese e glicogenólise descontroladas, aumentando a produção hepática de glicose. A captação reduzida de glicose no músculo e tecido adiposo piora a hiperglicemia. Quando a glicose sanguínea excede o limiar renal, a glicosúria causa diurese osmótica, poliúria e polidipsia. A ausência de insulina também permite lipólise desinibida, aumentando a entrega de ácidos graxos ao fígado e promovendo cetogênese. A cetoacidose diabética desenvolve-se quando os corpos cetônicos se acumulam, causando acidose metabólica.
Diabetes Tipo 2
O diabetes tipo 2 é caracterizado por resistência à insulina combinada com disfunção progressiva das células beta. A resistência à insulina prejudica a captação de glicose no músculo, aumenta a gliconeogênese hepática e reduz a supressão da lipólise no tecido adiposo. As células beta inicialmente compensam aumentando a secreção de insulina, produzindo hiperinsulinemia. Com o tempo, a função das células beta declina, e a secreção de insulina torna-se insuficiente para manter a normoglicemia.
A obesidade, particularmente a adiposidade visceral, é um importante fator de risco. A disfunção do tecido adiposo aumenta a liberação de ácidos graxos livres e adipocinas inflamatórias como TNF-alfa, IL-6 e resistina, que prejudicam a sinalização da insulina. A adiponectina, que aumenta a sensibilidade à insulina, é reduzida. O acúmulo lipídico ectópico no músculo e fígado prejudica ainda mais a ação da insulina.
Consequências Metabólicas
Em ambos os tipos, a deficiência ou resistência à insulina causa anormalidades metabólicas generalizadas. No músculo, a captação de glicose e a síntese de glicogênio são reduzidas. No fígado, a gliconeogênese está desenfreada, e a supressão normal da produção de glicose pela insulina é perdida. No tecido adiposo, a lipólise é aumentada, elevando os ácidos graxos livres plasmáticos. Essas anormalidades contribuem para a hiperglicemia de jejum e pós-prandial.
Complicações Crônicas
A hiperglicemia crônica causa complicações microvasculares através de vários mecanismos. O aumento do fluxo através da via do poliol converte glicose em sorbitol, causando dano osmótico em tecidos que não requerem insulina para captação de glicose. Produtos finais de glicação avançada formam-se a partir de reações não enzimáticas da glicose com proteínas, alterando sua função. A ativação da proteína cinase C aumenta a permeabilidade vascular e promove inflamação. O aumento do fluxo da via da hexosamina altera a expressão gênica.
A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira em adultos em idade produtiva. Progride de alterações não proliferativas, incluindo microaneurismas e hemorragias, para retinopatia proliferativa com neovascularização. A nefropatia diabética causa dano renal progressivo, começando com microalbuminúria e progredindo para doença renal terminal. A neuropatia diabética afeta nervos periféricos, causando perda sensorial, dor e disfunção autonômica.
As complicações macrovasculares incluem aterosclerose acelerada, doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral e doença arterial periférica. O diabetes confere um risco duas a quatro vezes maior de eventos cardiovasculares.
Diagnóstico e Monitoramento
O diabetes é diagnosticado por glicose plasmática em jejum acima de 7,0 mmol/L, hemoglobina A1c acima de 6,5% ou teste oral de tolerância à glicose com glicose de 2 horas acima de 11,1 mmol/L. A HbA1c reflete a glicose sanguínea média nos 2 a 3 meses anteriores e é a principal ferramenta de monitoramento. A meta de tratamento do diabetes é HbA1c abaixo de 7,0% para a maioria dos adultos.
Tratamento
O diabetes tipo 1 requer insulinoterapia por toda a vida, com múltiplas injeções diárias ou infusão subcutânea contínua. O diabetes tipo 2 é tratado com modificação do estilo de vida, medicamentos orais e eventualmente insulina. A metformina reduz a gliconeogênese hepática e melhora a sensibilidade à insulina. As sulfonilureias estimulam a secreção de insulina. Os agonistas do receptor GLP-1 aumentam a sinalização incretínica e promovem perda de peso. Os inibidores de SGLT2 reduzem a reabsorção renal de glicose e têm benefícios cardiovasculares. A insulinoterapia é indicada quando os agentes orais não alcançam mais as metas glicêmicas.
