La diabetes mellitus es un trastorno metabólico caracterizado por hiperglucemia crónica resultante de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambas. Es una de las enfermedades metabólicas más comunes en todo el mundo, con complicaciones microvasculares y macrovasculares graves.

Diabetes Tipo 1

La diabetes tipo 1 resulta de la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas, lo que lleva a una deficiencia absoluta de insulina. La susceptibilidad genética involucra los haplotipos HLA-DR3 y HLA-DR4, y los desencadenantes ambientales como las infecciones virales pueden iniciar la respuesta autoinmune. Los autoanticuerpos contra insulina, GAD65, IA-2 y transportador de zinc 8 aparecen meses a años antes del inicio clínico, marcando la fase preclínica.

La pérdida de secreción de insulina lleva a una gluconeogénesis y glucogenólisis no controladas, aumentando la producción hepática de glucosa. La captación reducida de glucosa en el músculo y el tejido adiposo empeora la hiperglucemia. Cuando la glucosa en sangre excede el umbral renal, la glucosuria causa diuresis osmótica, poliuria y polidipsia. La ausencia de insulina también permite la lipólisis sin control, aumentando la entrega de ácidos grasos al hígado y promoviendo la cetogénesis. La cetoacidosis diabética se desarrolla cuando los cuerpos cetónicos se acumulan, causando acidosis metabólica.

Diabetes Tipo 2

La diabetes tipo 2 se caracteriza por resistencia a la insulina combinada con disfunción progresiva de las células beta. La resistencia a la insulina afecta la captación de glucosa en el músculo, aumenta la gluconeogénesis hepática y reduce la supresión de la lipólisis en el tejido adiposo. Las células beta inicialmente compensan aumentando la secreción de insulina, produciendo hiperinsulinemia. Con el tiempo, la función de las células beta disminuye, y la secreción de insulina se vuelve insuficiente para mantener la normoglucemia.

La obesidad, particularmente la adiposidad visceral, es un factor de riesgo importante. La disfunción del tejido adiposo aumenta la liberación de ácidos grasos libres y adipocinas inflamatorias como TNF-alfa, IL-6 y resistina, que afectan la señalización de la insulina. La adiponectina, que mejora la sensibilidad a la insulina, está reducida. La acumulación de lípidos ectópicos en el músculo y el hígado afecta aún más la acción de la insulina.

Consecuencias Metabólicas

En ambos tipos, la deficiencia o resistencia a la insulina causa anomalías metabólicas generalizadas. En el músculo, la captación de glucosa y la síntesis de glucógeno se reducen. En el hígado, la gluconeogénesis no está controlada, y se pierde la supresión normal de la producción de glucosa por la insulina. En el tejido adiposo, la lipólisis aumenta, elevando los ácidos grasos libres del plasma. Estas anomalías contribuyen a la hiperglucemia en ayuno y posprandial.

Complicaciones Crónicas

La hiperglucemia crónica causa complicaciones microvasculares a través de varios mecanismos. El aumento del flujo a través de la ruta del poliol convierte la glucosa en sorbitol, causando daño osmótico en tejidos que no requieren insulina para la captación de glucosa. Los productos finales de glicación avanzada se forman a partir de reacciones no enzimáticas de la glucosa con proteínas, alterando su función. La activación de la proteína quinasa C aumenta la permeabilidad vascular y promueve la inflamación. El aumento del flujo de la ruta de las hexosaminas altera la expresión génica.

La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera en adultos en edad laboral. Progresa desde cambios no proliferativos incluyendo microaneurismas y hemorragias hasta retinopatía proliferativa con neovascularización. La nefropatía diabética causa daño renal progresivo, comenzando con microalbuminuria y progresando a enfermedad renal terminal. La neuropatía diabética afecta los nervios periféricos, causando pérdida sensorial, dolor y disfunción autonómica.

Las complicaciones macrovasculares incluyen aterosclerosis acelerada, enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. La diabetes confiere un riesgo de dos a cuatro veces mayor de eventos cardiovasculares.

Diagnóstico y Monitoreo

La diabetes se diagnostica por glucosa plasmática en ayuno superior a 7.0 mmol/L, hemoglobina A1c superior a 6.5%, o una prueba de tolerancia oral a la glucosa con glucosa a las 2 horas superior a 11.1 mmol/L. La HbA1c refleja la glucosa sanguínea promedio durante los 2 a 3 meses anteriores y es la principal herramienta de monitoreo. El objetivo del tratamiento de la diabetes es HbA1c inferior a 7.0% para la mayoría de los adultos.

Tratamiento

La diabetes tipo 1 requiere terapia de insulina de por vida, con múltiples inyecciones diarias o infusión subcutánea continua. La diabetes tipo 2 se maneja con modificación del estilo de vida, medicamentos orales y eventualmente insulina. La metformina reduce la gluconeogénesis hepática y mejora la sensibilidad a la insulina. Las sulfonilureas estimulan la secreción de insulina. Los agonistas del receptor GLP-1 mejoran la señalización de las incretinas y promueven la pérdida de peso. Los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción renal de glucosa y tienen beneficios cardiovasculares. La terapia con insulina está indicada cuando los agentes orales ya no alcanzan los objetivos glucémicos.