A insuficiência renal reduz a depuração de medicamentos que são eliminados principalmente pelos rins, necessitando de ajustes de dose para prevenir o acúmulo e a toxicidade do medicamento. O rim é o principal órgão de excreção de muitos medicamentos e seus metabólitos, e sua função diminui com a idade, doença e lesão aguda. A avaliação precisa da função renal e a modificação apropriada da dose são essenciais para uma farmacoterapia segura e eficaz em pacientes com doença renal.

Avaliação da Função Renal

A medida clínica da função renal mais comumente usada é a depuração de creatinina (CrCl) ou a taxa de filtração glomerular estimada (eTFG). A equação de Cockcroft-Gault estima a CrCl usando creatinina sérica, idade, peso e sexo: CrCl é igual a (140 menos idade) multiplicado pelo peso em quilogramas dividido por (72 multiplicado pela creatinina sérica em mg por dL), multiplicado por 0,85 para mulheres. Esta equação tem sido amplamente utilizada em estudos farmacocinéticos e diretrizes de dosagem de medicamentos.

A equação MDRD (Modificação da Dieta na Doença Renal) e a equação CKD-EPI (Colaboração em Epidemiologia da Doença Renal Crônica) fornecem valores de TFGe normalizados para a área de superfície corporal. Essas equações são mais precisas para estimar a TFG real na doença renal crônica, mas não são diretamente intercambiáveis ​​com Cockcroft-Gault para dosagem de medicamentos. Os médicos devem usar a equação especificada nas informações de prescrição de cada medicamento e aplicá-la de forma consistente.

Métodos de ajuste de dose

Existem duas abordagens principais para o ajuste da dose na insuficiência renal: redução da dose e extensão do intervalo. A redução da dose diminui cada dose individual, mantendo o intervalo posológico habitual, o que é apropriado quando a manutenção de concentrações mínimas estáveis ​​é importante para o efeito terapêutico. A extensão do intervalo aumenta o tempo entre as doses, mantendo cada dose individual inalterada, o que é mais simples para os pacientes e pode melhorar a adesão, mas pode resultar em flutuações mais amplas entre as concentrações máximas e mínimas.

Alguns medicamentos requerem redução da dose e extensão do intervalo. A escolha entre os métodos depende das propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas do medicamento. Para antibióticos com morte dependente da concentração, como os aminoglicosídeos, a dosagem em intervalos prolongados pode ser preferível porque maximiza as concentrações máximas, ao mesmo tempo que permite que as concentrações mínimas caiam para níveis seguros. Para medicamentos com morte dependente do tempo, como os beta-lactâmicos, é fundamental manter as concentrações acima da concentração inibitória mínima durante uma fração suficiente do intervalo de dosagem, e a redução da dose pode ser preferida à extensão do intervalo.

Medicamentos que requerem ajuste

Numerosos medicamentos requerem ajuste de dose na insuficiência renal. As classes comumente implicadas incluem antibióticos como aminoglicosídeos, vancomicina e a maioria dos betalactâmicos; medicamentos cardiovasculares como digoxina, sotalol e muitos inibidores da ECA; analgésicos como morfina e seus metabólitos ativos; e agentes antidiabéticos como metformina e insulina. O grau de ajuste depende da gravidade da insuficiência renal, normalmente categorizada como leve (CrCl 50 a 80 mL/min), moderada (CrCl 30 a 49 mL/min), grave (CrCl 15 a 29 mL/min) ou em estágio terminal (CrCl abaixo de 15 mL/min).

Para medicamentos com metabólitos ativos ou tóxicos que são eliminados por via renal, o comprometimento renal pode causar toxicidade, mesmo que o medicamento original não seja eliminado principalmente por via renal. Por exemplo, a morfina-6-glicuronídeo, um metabólito ativo da morfina, acumula-se na insuficiência renal e pode causar efeitos opioides prolongados e depressão respiratória. O metabólito da meperidina, a normeperidina, é neurotóxico e se acumula na insuficiência renal.

Considerações sobre diálise

Pacientes em diálise apresentam complexidades adicionais de dosagem. A hemodiálise remove os medicamentos do sangue em taxas que dependem do peso molecular do medicamento, da ligação às proteínas, do volume de distribuição e das características do dialisador. Medicamentos pequenos, solúveis em água e com fraca ligação às proteínas são significativamente removidos pela hemodiálise e podem exigir doses suplementares após as sessões de diálise. A diálise peritoneal remove os medicamentos de forma menos eficiente do que a hemodiálise, mas ainda contribui para a eliminação de alguns agentes.

Acompanhamento e Prática Clínica

O monitoramento terapêutico de medicamentos é particularmente valioso em pacientes com insuficiência renal. A medição das concentrações do medicamento permite a confirmação de que a dose ajustada atinge os níveis alvo e fornece orientação para futuras modificações da dose. O monitoramento rigoroso da resposta clínica e dos efeitos adversos é essencial porque as alterações farmacocinéticas na insuficiência renal são frequentemente acompanhadas por alterações farmacodinâmicas que alteram a relação entre a concentração e o efeito do medicamento.

O princípio fundamental da dosagem na insuficiência renal é combinar a taxa de administração do medicamento com a taxa reduzida de eliminação, evitando a acumulação e mantendo a eficácia terapêutica.