Gangguan ginjal mengurangi pembersihan obat yang terutama dieliminasi oleh ginjal, sehingga memerlukan penyesuaian dosis untuk mencegah akumulasi dan toksisitas obat. Ginjal adalah organ ekskresi utama banyak obat dan metabolitnya, dan fungsinya menurun seiring bertambahnya usia, penyakit, dan cedera akut. Penilaian fungsi ginjal yang akurat dan modifikasi dosis yang tepat sangat penting untuk farmakoterapi yang aman dan efektif pada pasien dengan penyakit ginjal.
Penilaian Fungsi Ginjal
Ukuran klinis fungsi ginjal yang paling umum digunakan adalah klirens kreatinin (CrCl) atau perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR) . Persamaan Cockcroft-Gault memperkirakan CrCl menggunakan kreatinin serum, usia, berat badan, dan jenis kelamin: CrCl sama dengan (140 dikurangi usia) dikalikan berat dalam kilogram dibagi (72 dikalikan kreatinin serum dalam mg per dL), dikalikan 0,85 untuk wanita. Persamaan ini telah banyak digunakan dalam studi farmakokinetik dan pedoman dosis obat.
Persamaan MDRD (Modifikasi Pola Makan pada Penyakit Ginjal) dan persamaan CKD-EPI (Kolaborasi Epidemiologi Penyakit Ginjal Kronis) memberikan nilai eGFR yang dinormalisasi ke luas permukaan tubuh. Persamaan ini lebih akurat untuk memperkirakan GFR aktual pada penyakit ginjal kronis namun tidak dapat dipertukarkan secara langsung dengan Cockcroft-Gault untuk pemberian dosis obat. Dokter harus menggunakan persamaan yang ditentukan dalam informasi peresepan untuk setiap obat dan menerapkannya secara konsisten.
Metode Penyesuaian Dosis
Ada dua pendekatan utama dalam penyesuaian dosis pada gangguan ginjal: pengurangan dosis dan perpanjangan interval. Pengurangan dosis mengurangi setiap dosis individu sambil mempertahankan interval pemberian dosis yang biasa, yang sesuai ketika mempertahankan konsentrasi stabil penting untuk efek terapeutik. Perpanjangan interval memperpanjang waktu antar dosis sekaligus menjaga setiap dosis tidak berubah, yang lebih sederhana bagi pasien dan dapat meningkatkan kepatuhan tetapi dapat mengakibatkan fluktuasi yang lebih luas antara konsentrasi puncak dan konsentrasi terendah.
Beberapa obat memerlukan pengurangan dosis dan perpanjangan interval. Pilihan metode tergantung pada sifat farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Untuk antibiotik yang mematikannya bergantung pada konsentrasi, seperti aminoglikosida, pemberian dosis dengan interval yang diperpanjang mungkin lebih baik karena akan memaksimalkan konsentrasi puncak dan memungkinkan konsentrasi terendah turun ke tingkat yang aman. Untuk obat-obatan dengan pembunuhan yang bergantung pada waktu, seperti beta-laktam, mempertahankan konsentrasi di atas konsentrasi penghambatan minimum untuk interval dosis yang cukup adalah hal yang sangat penting, dan pengurangan dosis mungkin lebih disukai daripada perpanjangan interval.
Obat yang Membutuhkan Penyesuaian
Banyak obat memerlukan penyesuaian dosis pada gangguan ginjal. Golongan yang umumnya terlibat termasuk antibiotik seperti aminoglikosida, vankomisin, dan sebagian besar beta-laktam; obat kardiovaskular seperti digoksin, sotalol, dan banyak penghambat ACE; analgesik seperti morfin dan metabolit aktifnya; dan agen antidiabetes seperti metformin dan insulin. Tingkat penyesuaian tergantung pada tingkat keparahan gangguan ginjal, biasanya dikategorikan sebagai ringan (CrCl 50 hingga 80 mL/menit), sedang (CrCl 30 hingga 49 mL/menit), berat (CrCl 15 hingga 29 mL/menit), atau stadium akhir (CrCl di bawah 15 mL/menit).
Untuk obat dengan metabolit aktif atau toksik yang dieliminasi melalui ginjal, gangguan ginjal dapat menyebabkan toksisitas meskipun obat induknya tidak dieliminasi melalui ginjal. Misalnya, morfin-6-glukuronida, suatu metabolit morfin aktif, terakumulasi pada gagal ginjal dan dapat menyebabkan efek opioid yang berkepanjangan dan depresi pernapasan. Normeperidine metabolit meperidine bersifat neurotoksik dan terakumulasi pada gangguan ginjal.
Pertimbangan Dialisis
Pasien yang menerima dialisis mengalami kerumitan pemberian dosis tambahan. Hemodialisis menghilangkan obat dari darah dengan kecepatan yang bergantung pada berat molekul obat, pengikatan protein, volume distribusi, dan karakteristik dialyzer. Obat-obatan yang berukuran kecil, larut dalam air, dan ikatan proteinnya buruk akan dihilangkan secara signifikan melalui hemodialisis dan mungkin memerlukan dosis tambahan setelah sesi dialisis. Dialisis peritoneal menghilangkan obat kurang efisien dibandingkan hemodialisis namun masih berkontribusi terhadap eliminasi obat untuk beberapa agen.
Pemantauan dan Praktek Klinis
Pemantauan obat terapeutik sangat berharga pada pasien dengan gangguan ginjal. Mengukur konsentrasi obat memungkinkan konfirmasi bahwa dosis yang disesuaikan mencapai tingkat target dan memberikan panduan untuk modifikasi dosis lebih lanjut. Pemantauan ketat terhadap respons klinis dan efek samping sangat penting karena perubahan farmakokinetik pada gangguan ginjal sering kali disertai dengan perubahan farmakodinamik yang mengubah hubungan antara konsentrasi obat dan efek.
Prinsip dasar pemberian dosis pada gangguan ginjal adalah menyesuaikan kecepatan pemberian obat dengan penurunan kecepatan eliminasi, mencegah akumulasi sambil mempertahankan kemanjuran terapeutik.
