A farmacoterapia da osteoporose visa reduzir o risco de fraturas, aumentando a densidade mineral óssea e melhorando a microarquitetura óssea através da inibição da reabsorção óssea ou da estimulação da formação óssea. A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando ao aumento da fragilidade óssea e da suscetibilidade a fraturas. Afeta aproximadamente 200 milhões de mulheres em todo o mundo, com incidência aumentando com a idade.
O que é farmacoterapia para osteoporose?
A remodelação óssea é um processo contínuo de reabsorção pelos osteoclastos e formação pelos osteoblastos. Na osteoporose, a reabsorção excede a formação, levando à perda óssea líquida. As intervenções farmacológicas suprimem a reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos (agentes antirreabsortivos) ou estimulam a formação óssea mediada pelos osteoblastos (agentes anabólicos). As decisões de tratamento são orientadas pelos escores T de densidade mineral óssea, histórico de fraturas e pela ferramenta de avaliação de risco de fratura FRAX.
Classes e mecanismos de medicamentos
Bifosfonatos são os agentes antirreabsortivos mais comumente prescritos. Alendronato (oral semanal), risedronato (oral semanal ou mensal), ibandronato (oral mensal ou intravenoso trimestral) e ácido zoledrônico (intravenoso anual) são análogos do pirofosfato que se ligam à hidroxiapatita no osso e são internalizados pelos osteoclastos, inibindo a farnesil pirofosfato sintase e induzindo a apoptose dos osteoclastos. Denosumabe é um anticorpo monoclonal contra RANKL, impedindo que RANKL ative RANK em precursores de osteoclastos, inibindo assim a formação, função e sobrevivência de osteoclastos. É administrado por via subcutânea a cada 6 meses. Teriparatida (PTH 1-34 recombinante) e o análogo completo do PTH são agentes anabólicos que estimulam a atividade dos osteoblastos quando administrados de forma intermitente, aumentando a formação óssea e a massa óssea. Romosozumab é um anticorpo monoclonal contra a esclerostina, um regulador negativo da formação óssea, com um efeito duplo de aumentar a formação e diminuir a reabsorção. SERMs como o raloxifeno atuam como agonistas do estrogênio no osso, reduzindo a reabsorção com um efeito modesto no risco de fratura vertebral. Calcitonina é um peptídeo derivado do salmão que inibe a atividade dos osteoclastos, mas foi amplamente suplantado por agentes mais eficazes. A suplementação de cálcio e vitamina D é fundamental para todo o tratamento da osteoporose.
Usos Terapêuticos
Os bifosfonatos são terapia de primeira linha para a maioria dos pacientes com osteoporose, sendo o alendronato o agente oral mais comumente prescrito. O denosumabe é uma alternativa para pacientes intolerantes ou que não respondem aos bifosfonatos. A teriparatida e o romosozumabe são reservados para pacientes com risco muito alto de fratura ou para aqueles que falharam ou não toleram outras terapias. O monitoramento do tratamento inclui testes repetidos de densidade mineral óssea a cada 1 a 2 anos. A suspensão do medicamento pode ser considerada após 3 a 5 anos de terapia com bifosfonatos em pacientes com risco baixo a moderado.
Efeitos Adversos
Os bifosfonatos causam intolerância gastrointestinal com dosagem oral, exigindo estrita adesão às instruções de administração. Eles apresentam riscos raros, mas graves, de osteonecrose da mandíbula (particularmente com uso intravenoso de altas doses em pacientes com câncer) e fraturas femorais atípicas com uso prolongado. O denosumabe é bem tolerado, mas causa hipocalcemia e requer dosagem oportuna, pois a descontinuação leva à rápida remodelação óssea e aumenta o risco de fraturas. A teriparatida causa hipercalcemia transitória, náusea e tontura. Romosozumab traz uma advertência para eventos cardiovasculares e deve ser evitado em pacientes com infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral recente. O raloxifeno aumenta o risco de tromboembolismo venoso.
Principais considerações clínicas
A terapia da osteoporose deve ser sempre acompanhada de ingestão adequada de cálcio (1.000 a 1.200 mg por dia) e vitamina D (600 a 800 UI por dia). A avaliação dentária é recomendada antes de iniciar a terapia com altas doses de bifosfonato ou denosumabe. Após a descontinuação do denosumab, deve ser iniciada terapêutica alternativa para prevenir a perda óssea rebote. A terapia sequencial (anabólico seguido de antirreabsortivo) pode ser benéfica em pacientes com risco muito alto de fratura.
Conclusão
Os bifosfonatos continuam a ser a base do tratamento da osteoporose, sendo o denosumab uma alternativa eficaz. Agentes anabólicos como teriparatida e romosozumabe oferecem opções poderosas para pacientes de alto risco. Uma abordagem abrangente que integra farmacoterapia com cálcio, vitamina D e medidas de estilo de vida reduz significativamente a incidência de fraturas e melhora os resultados em pacientes com osteoporose.
