La farmacoterapia para la osteoporosis tiene como objetivo reducir el riesgo de fracturas aumentando la densidad mineral ósea y mejorando la microarquitectura ósea mediante la inhibición de la resorción ósea o la estimulación de la formación ósea. La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura, lo que conduce a una mayor fragilidad ósea y susceptibilidad a las fracturas. Afecta aproximadamente a 200 millones de mujeres en todo el mundo y su incidencia aumenta con la edad.

¿Qué es la farmacoterapia para la osteoporosis?

La remodelación ósea es un proceso continuo de resorción por osteoclastos y formación por osteoblastos. En la osteoporosis, la resorción excede la formación, lo que lleva a una pérdida ósea neta. Las intervenciones farmacológicas suprimen la resorción ósea mediada por osteoclastos (agentes antirresortivos) o estimulan la formación ósea mediada por osteoblastos (agentes anabólicos). Las decisiones de tratamiento se guían por las puntuaciones T de densidad mineral ósea, el historial de fracturas y la herramienta de evaluación del riesgo de fractura FRAX.

Clases y mecanismos de fármacos

Los bifosfonatos son los agentes antirresortivos más comúnmente recetados. El alendronato (oral semanal), risedronato (oral semanal o mensual), ibandronato (oral mensual o intravenoso trimestral) y ácido zoledrónico (intravenoso anual) son análogos del pirofosfato que se unen a la hidroxiapatita en el hueso y son internalizados por los osteoclastos, inhibiendo la farnesil pirofosfato sintasa e induciendo la apoptosis de los osteoclastos. Denosumab es un anticuerpo monoclonal contra RANKL, que evita que RANKL active RANK en los precursores de osteoclastos, inhibiendo así la formación, función y supervivencia de los osteoclastos. Se administra por vía subcutánea cada 6 meses. Teriparatida (PTH recombinante 1-34) y el análogo de PTH de longitud completa son agentes anabólicos que estimulan la actividad de los osteoblastos cuando se administran de forma intermitente, lo que aumenta la formación y la masa ósea. Romosozumab es un anticuerpo monoclonal contra la esclerostina, un regulador negativo de la formación ósea, con un doble efecto de aumentar la formación y disminuir la resorción. Los SERM como el raloxifeno actúan como agonistas de los estrógenos en los huesos, reduciendo la resorción con un efecto modesto sobre el riesgo de fractura vertebral. La calcitonina es un péptido derivado del salmón que inhibe la actividad de los osteoclastos, pero ha sido reemplazado en gran medida por agentes más eficaces. La suplementación con calcio y vitamina D es fundamental para toda terapia contra la osteoporosis.

Usos terapéuticos

Los bifosfonatos son el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con osteoporosis, siendo el alendronato el agente oral más comúnmente recetado. Denosumab es una alternativa para pacientes que son intolerantes o no responden a los bifosfonatos. La teriparatida y el romosozumab se reservan para pacientes con riesgo muy alto de fractura o aquellos que han fracasado o no pueden tolerar otras terapias. El seguimiento del tratamiento incluye repetir las pruebas de densidad mineral ósea cada 1 o 2 años. Se puede considerar suspender el tratamiento después de 3 a 5 años de tratamiento con bifosfonatos en pacientes con riesgo bajo a moderado.

Efectos adversos

Los bifosfonatos causan intolerancia gastrointestinal con la dosificación oral, lo que requiere un estricto cumplimiento de las instrucciones de administración. Conlleven riesgos raros pero graves de osteonecrosis de la mandíbula (particularmente con el uso intravenoso en dosis altas en pacientes con cáncer) y fracturas femorales atípicas con el uso a largo plazo. El denosumab se tolera bien, pero causa hipocalcemia y requiere una dosificación oportuna, ya que su interrupción provoca un rápido recambio óseo y un mayor riesgo de fracturas. La teriparatida causa hipercalcemia transitoria, náuseas y mareos. Romosozumab conlleva una advertencia sobre eventos cardiovasculares y debe evitarse en pacientes con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular reciente. El raloxifeno aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso.

Consideraciones clínicas clave

El tratamiento de la osteoporosis siempre debe ir acompañado de una ingesta adecuada de calcio (1000 a 1200 mg al día) y vitamina D (600 a 800 UI al día). Se recomienda una evaluación dental antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos o denosumab en dosis altas. Después de la interrupción del tratamiento con denosumab, se debe iniciar una terapia alternativa para prevenir la pérdida ósea por rebote. La terapia secuencial (anabólica seguida de antirresortiva) puede ser beneficiosa en pacientes con riesgo muy alto de fractura.

Conclusión

Los bifosfonatos siguen siendo la base del tratamiento de la osteoporosis y el denosumab constituye una alternativa eficaz. Los agentes anabólicos como la teriparatida y el romosozumab ofrecen opciones potentes para los pacientes de alto riesgo. Un enfoque integral que integra la farmacoterapia con calcio, vitamina D y medidas de estilo de vida reduce significativamente la incidencia de fracturas y mejora los resultados en pacientes con osteoporosis.