La pharmacothérapie contre l’ostéoporose vise à réduire le risque de fracture en augmentant la densité minérale osseuse et en améliorant la microarchitecture osseuse grâce à l’inhibition de la résorption osseuse ou à la stimulation de la formation osseuse. L’ostéoporose est une maladie systémique du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et une détérioration microarchitecturale, entraînant une fragilité osseuse et une susceptibilité accrue aux fractures. Elle touche environ 200 millions de femmes dans le monde, son incidence augmentant avec l’âge.

Qu’est-ce que la pharmacothérapie contre l’ostéoporose ?

Le remodelage osseux est un processus continu de résorption par les ostéoclastes et de formation par les ostéoblastes. Dans l’ostéoporose, la résorption dépasse la formation, entraînant une perte osseuse nette. Les interventions pharmacologiques suppriment la résorption osseuse médiée par les ostéoclastes (agents antirésorption) ou stimulent la formation osseuse médiée par les ostéoblastes (agents anabolisants). Les décisions de traitement sont guidées par les scores T de la densité minérale osseuse, les antécédents de fracture et l’outil d’évaluation du risque de fracture FRAX.

Classes et mécanismes de médicaments

Les bisphosphonates sont les agents antirésorbants les plus couramment prescrits. L’alendronate (oral hebdomadaire), le risédronate (oral hebdomadaire ou mensuel), l’ibandronate (oral mensuel ou intraveineux trimestriel) et l’acide zolédronique (intraveineuse annuelle) sont des analogues du pyrophosphate qui se lient à l’hydroxyapatite dans les os et sont internalisés par les ostéoclastes, inhibant la farnésyl pyrophosphate synthase et induisant l’apoptose des ostéoclastes. Le dénosumab est un anticorps monoclonal contre RANKL, empêchant RANKL d’activer RANK sur les précurseurs des ostéoclastes, inhibant ainsi la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes. Il est administré par voie sous-cutanée tous les 6 mois. Le Tériparatide (PTH 1-34 recombinante) et l’analogue complet de la PTH sont des agents anabolisants qui stimulent l’activité des ostéoblastes lorsqu’ils sont administrés par intermittence, augmentant ainsi la formation osseuse et la masse osseuse. Romosozumab est un anticorps monoclonal dirigé contre la sclérostine, un régulateur négatif de la formation osseuse, avec un double effet d’augmentation de la formation et de diminution de la résorption. Les SERM tels que le raloxifène agissent comme agonistes des œstrogènes dans les os, réduisant la résorption avec un effet modeste sur le risque de fracture vertébrale. La calcitonine est un peptide dérivé du saumon qui inhibe l’activité des ostéoclastes mais qui a été largement supplanté par des agents plus efficaces. La supplémentation en calcium et en vitamine D est fondamentale pour tout traitement contre l’ostéoporose.

Utilisations thérapeutiques

Les bisphosphonates constituent le traitement de première intention pour la plupart des patients atteints d’ostéoporose, l’alendronate étant l’agent oral le plus couramment prescrit. Le dénosumab est une alternative pour les patients intolérants ou insensibles aux bisphosphonates. Le tériparatide et le romosozumab sont réservés aux patients présentant un risque de fracture très élevé ou à ceux qui ont échoué ou ne peuvent pas tolérer d’autres traitements. La surveillance du traitement comprend des tests répétés de densité minérale osseuse tous les 1 à 2 ans. Un arrêt du traitement peut être envisagé après 3 à 5 ans de traitement par bisphosphonates chez les patients présentant un risque faible à modéré.

Effets indésirables

Les bisphosphonates provoquent une intolérance gastro-intestinale en cas d’administration orale, nécessitant le strict respect des instructions d’administration. Ils comportent des risques rares mais sérieux d’ostéonécrose de la mâchoire (en particulier en cas d’utilisation de fortes doses par voie intraveineuse chez les patients cancéreux) et de fractures fémorales atypiques en cas d’utilisation à long terme. Le dénosumab est bien toléré mais provoque une hypocalcémie et nécessite une administration rapide, car son arrêt entraîne un renouvellement osseux rapide et un risque accru de fracture. Le tériparatide provoque une hypercalcémie transitoire, des nausées et des étourdissements. Le romosozumab comporte un avertissement concernant les événements cardiovasculaires et doit être évité chez les patients ayant récemment subi un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Le raloxifène augmente le risque de thromboembolie veineuse.

Considérations cliniques clés

Le traitement de l’ostéoporose doit toujours être accompagné d’un apport adéquat en calcium (1 000 à 1 200 mg par jour) et en vitamine D (600 à 800 UI par jour). Une évaluation dentaire est recommandée avant de commencer un traitement par bisphosphonate ou dénosumab à haute dose. Après l’arrêt du dénosumab, un traitement alternatif doit être instauré pour prévenir la perte osseuse par rebond. Un traitement séquentiel (anabolisant suivi d’un antirésorptif) peut être bénéfique chez les patients présentant un risque de fracture très élevé.

Conclusion

Les bisphosphonates restent le pilier du traitement de l’ostéoporose, le dénosumab constituant une alternative efficace. Les agents anabolisants tels que le tériparatide et le romosozumab offrent des options puissantes pour les patients à haut risque. Une approche globale intégrant la pharmacothérapie avec des mesures de calcium, de vitamine D et de style de vie réduit considérablement l’incidence des fractures et améliore les résultats chez les patients atteints d’ostéoporose.