Kardiotoxizität umfasst ein breites Spektrum unerwünschter kardiovaskulärer Wirkungen, die durch Medikamente verursacht werden und von asymptomatischen elektrokardiographischen Veränderungen bis hin zu lebensbedrohlichen Arrhythmien, Herzversagen und Myokardinfarkt reichen. Da Krebstherapien wirksamer geworden sind und sich das Überleben der Patienten verbessert hat, ist Kardiotoxizität zu einem Hauptproblem in der Onkologie geworden, wo die kardiovaskulären Nebenwirkungen von Chemotherapie und zielgerichteten Wirkstoffen die Behandlung einschränken und die langfristige Lebensqualität beeinträchtigen können. Die Erkennung einer medikamenteninduzierten Herzschädigung erfordert einen hohen Verdachtsindex, da das Erscheinungsbild möglicherweise nicht von einer primären Herzerkrankung zu unterscheiden ist.
Schadensmechanismen variieren erheblich je nach Medikamentenklasse. Direkte Myozytenschäden werden durch oxidativen Stress, mitochondriale Dysfunktion und Apoptose vermittelt, wie beispielsweise Anthrazykline. Elektrophysiologische Effekte resultieren aus der Blockade kardialer Ionenkanäle, insbesondere des hERG-Kaliumkanals, was zu einer Verlängerung des QT-Intervalls und einem erhöhten Risiko für Torsades de pointes führt. Gefäßeffekte umfassen koronare Vasospasmen, endotheliale Dysfunktion und beschleunigte Atherosklerose. Hämodynamische Effekte entstehen durch medikamenteninduzierten Bluthochdruck, Flüssigkeitsretention oder negative Inotropie. Einige Wirkstoffe erzeugen durch mehrere Mechanismen gleichzeitig Kardiotoxizität.
Anthrazykline, insbesondere Doxorubicin, erzeugen eine gut charakterisierte Form der Kardiotoxizität, die akut, früh oder spät nach der Behandlung auftreten kann. Die akute Form tritt innerhalb weniger Stunden nach der Infusion mit vorübergehenden Arrhythmien und linksventrikulärer Dysfunktion auf. Die früh einsetzende chronische Form entwickelt sich während der Behandlung oder innerhalb eines Jahres und manifestiert sich als dilatative Kardiomyopathie. Die spät einsetzende Form kann Jahrzehnte nach Abschluss der Behandlung auftreten, insbesondere bei Krebsüberlebenden im Kindesalter. Das Risiko ist dosisabhängig, wobei kumulative Dosen über 450 bis 550 mg pro Quadratmeter mit einer stark erhöhten Inzidenz von Herzinsuffizienz einhergehen. Dexrazoxan, ein Eisenchelatbildner, sorgt für Herzschutz, indem er die Bildung freier Radikale reduziert.
Trastuzumab, ein monoklonaler Antikörper, der bei HER2-positivem Brustkrebs eingesetzt wird, verursacht eine reversible Form der Herzfunktionsstörung, die sich von einer Anthracyclin-induzierten Schädigung dadurch unterscheidet, dass sie keine ultrastrukturellen Myozytenschäden hervorruft. Das Risiko ist bei Patienten, die zuvor oder gleichzeitig eine Anthrazyklin-Therapie erhalten haben, wesentlich höher. Während der Behandlung ist eine regelmäßige echokardiographische Überwachung der linksventrikulären Ejektionsfraktion Standard. 5-Fluorouracil (5-FU) und sein Prodrug Capecitabin verursachen koronare Vasospasmen, die sich in Form von Brustschmerzen, Myokardischämie und selten einem Myokardinfarkt äußern, typischerweise während einer kontinuierlichen Infusion. Der Mechanismus beruht eher auf einer endothelialen Dysfunktion und Vasokonstriktion als auf einer atherosklerotischen Plaqueruptur.
Tyrosinkinaseinhibitoren wie Sunitinib und Sorafenib erzeugen Kardiotoxizität durch Hemmung von Off-Target-Kinasen, die am Überleben und an der Funktion von Kardiomyozyten beteiligt sind. Sunitinib ist bei bis zu 15 Prozent der behandelten Patienten mit Bluthochdruck, linksventrikulärer Dysfunktion und Herzversagen verbunden. QT-Verlängerung ist bei vielen Arzneimitteln ein Problem, darunter Makrolid-Antibiotika, Fluorchinolone, Antipsychotika und Antiemetika. Das Risiko für Torsades de Pointes wird durch Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Bradykardie, die gleichzeitige Einnahme mehrerer QT-verlängernder Medikamente und genetische Polymorphismen in kardialen Ionenkanälen erhöht.
Klinisches Erscheinungsbild reicht von asymptomatischer Verringerung der Ejektionsfraktion bis hin zu offener Herzinsuffizienz mit Atemnot, Ödemen und Müdigkeit. Arrhythmien können zu Herzklopfen, Synkopen oder plötzlichem Herztod führen. Myokardischämie äußert sich in Brustschmerzen, elektrokardiographischen Veränderungen und erhöhten kardialen Biomarkern. Die Diagnose wird durch eine Kombination aus klinischer Beurteilung, Elektrokardiographie, Echokardiographie und Messung kardialer Biomarker, insbesondere Troponin und natriuretische Peptide, gestellt.
Diagnose und Überwachung erfordern eine kardiale Ausgangsuntersuchung vor Beginn einer potenziell kardiotoxischen Therapie sowie eine fortlaufende Überwachung während und nach der Behandlung. Die Echokardiographie mit globaler Beurteilung der Längsbelastung kann eine subklinische Myokardfunktionsstörung erkennen, bevor die Ejektionsfraktion abnimmt. Die kardiale Magnetresonanztomographie ermöglicht eine detaillierte Beurteilung der Struktur, Funktion und Gewebecharakterisierung des Myokards.
Prävention und Management umfassen die Identifizierung bereits bestehender kardiovaskulärer Risikofaktoren, die Auswahl weniger kardiotoxischer Therapien, wenn möglich, die Begrenzung kumulativer Dosen und die Verwendung kardioprotektiver Wirkstoffe wie Dexrazoxan. Wenn sich eine Kardiotoxizität entwickelt, wird eine Standardtherapie der Herzinsuffizienz mit Betablockern, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern und Diuretika eingeleitet. Die Zusammenarbeit zwischen Onkologen und Kardiologen in kardioonkologischen Programmen optimiert die Ergebnisse, indem sie die Wirksamkeit der Krebsbehandlung gegen das kardiovaskuläre Risiko abwägt.
