Dermatologische Toxizität umfasst das Spektrum kutaner unerwünschter Arzneimittelwirkungen (CADRs), die von leichten morbiliformen Hautausschlägen, die spontan verschwinden, bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen wie dem Stevens-Johnson-Syndrom und der toxischen epidermalen Nekrolyse reichen. Die Haut ist das größte Organ des Körpers und aufgrund ihrer reichhaltigen Blutversorgung und der hohen Zellumsatzrate besonders anfällig für arzneimittelbedingte Verletzungen. Hautreaktionen gehören zu den am häufigsten gemeldeten unerwünschten Arzneimittelwirkungen, betreffen etwa 2 bis 3 Prozent der Krankenhauspatienten und sind ein häufiger Grund für das Absetzen von Medikamenten.
Schadensmechanismen variieren je nach Reaktionstyp, beinhalten jedoch häufig immunvermittelte Überempfindlichkeit, direkte Zytotoxizität und metabolische Aktivierung. Verzögerte Überempfindlichkeit vom Typ IV, die durch arzneimittelspezifische T-Lymphozyten vermittelt wird, liegt vielen schweren Hautreaktionen zugrunde. Direkte Zytotoxizität kann aus der Akkumulation von Arzneimitteln in Keratinozyten oder aus der Hemmung zellulärer Signalwege resultieren, die für die Homöostase der Haut wichtig sind. Lichtempfindlichkeitsreaktionen treten auf, wenn Medikamente ultraviolette Strahlung absorbieren und reaktive Spezies erzeugen, die Hautstrukturen schädigen. Einige Medikamente erzeugen eine kutane Toxizität durch Komplementaktivierung oder durch Ablagerung von Medikamenten-Antikörper-Komplexen in der Haut.
Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN) stellen die schwersten kutanen unerwünschten Arzneimittelreaktionen dar und sind medizinische Notfälle. Bei SJS kommt es zu einer Ablösung der Körperoberfläche von weniger als 10 Prozent, bei TEN zu mehr als 30 Prozent, wobei es eine Überschneidungskategorie zwischen diesen Bereichen gibt. Diese Erkrankungen sind durch eine weit verbreitete Apoptose der Keratinozyten gekennzeichnet, die zu einer Ablösung der Epidermis, einer Schleimhautbeteiligung und einer systemischen Erkrankung führt. Die Sterblichkeitsrate reicht von 5 Prozent bei SJS bis über 30 Prozent bei TEN. Zu den verursachenden Medikamenten gehören Allopurinol, Antikonvulsiva (insbesondere Carbamazepin, Lamotrigin und Phenytoin), Sulfonamid-Antibiotika, Nevirapin und NSAIDs. Die starke genetische Assoziation mit HLA-Allelen wie HLA-B*1502 für Carbamazepin-induziertes SJS in asiatischen Populationen hat Screening-Strategien zur Verhinderung dieser Reaktionen ermöglicht.
Arzneimittelausschlag mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS) ist eine schwere, verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion, die durch ausgedehnten Ausschlag, Fieber, Lymphadenopathie, Eosinophilie und Beteiligung innerer Organe gekennzeichnet ist und am häufigsten Leber, Nieren und Lunge betrifft. Im Unterschied zu anderen Überempfindlichkeitssyndromen setzt der Beginn typischerweise zwei bis acht Wochen nach Beginn der Medikamenteneinnahme verzögert ein. Zu den häufigsten Erregern gehören aromatische Antiepileptika, Allopurinol, Sulfonamide und Minocyclin. DRESS hat eine Sterblichkeitsrate von etwa 10 Prozent und erfordert ein sofortiges Absetzen der Medikamente und systemische Kortikosteroide.
Morbiliforme Arzneimittelexantheme sind die häufigsten unerwünschten Arzneimittelreaktionen auf der Haut und äußern sich in Form symmetrischer, erythematöser Flecken und Papeln, die typischerweise innerhalb von ein bis zwei Wochen nach Beginn einer neuen Medikation auftreten. Aminopenicilline, Sulfonamide und Antikonvulsiva sind häufige Ursachen. Diese Ausbrüche sind im Allgemeinen selbstlimitierend und klingen innerhalb von Tagen bis Wochen nach Absetzen des Medikaments ab, obwohl sie möglicherweise schwer von viralen Exanthemen zu unterscheiden sind. Urtikaria-Reaktionen und Angioödeme werden durch Typ-I-Überempfindlichkeit mit IgE-vermittelter Mastzelldegranulation vermittelt und können von leichtem Pruritus bis hin zu Anaphylaxie reichen.
Lichtempfindlichkeitsreaktionen werden als phototoxisch oder photoallergisch eingestuft. Phototoxische Reaktionen treten häufiger auf und resultieren aus einer direkten Gewebeschädigung durch medikamentenbasierte Photoprodukte, die sich als übertriebener Sonnenbrand auf exponierter Haut äußern. Tetracycline, Fluorchinolone, NSAIDs und Amiodaron sind häufige phototoxische Wirkstoffe. Photoallergische Reaktionen beinhalten eine zellvermittelte Immunantwort auf Arzneimittelhaptene, die durch ultraviolettes Licht aktiviert werden, und können auch nach Absetzen des Arzneimittels bestehen bleiben. Das Hand-Fuß-Syndrom (palmar-plantare Erythrodysästhesie) tritt bei Chemotherapeutika wie Capecitabin, Fluorouracil, liposomalem Doxorubicin und Tyrosinkinaseinhibitoren auf und äußert sich in schmerzhaften Erythemen, Schwellungen und Abschuppungen der Handflächen und Fußsohlen.
Diagnose und Behandlung beruhen auf einer detaillierten zeitlichen Beziehung zwischen Arzneimittelexposition und Auftreten des Hautausschlags, einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung und der Beurteilung des Schweregrads. Der Entzug des verdächtigen Arzneimittels ist der Grundpfeiler der Behandlung. Zur unterstützenden Behandlung gehören Antihistaminika gegen Juckreiz, topische Kortikosteroide und Weichmacher. Schwere Reaktionen erfordern einen Krankenhausaufenthalt, Wundversorgung, Flüssigkeitsbeatmung und bei SJS oder TEN eine augenärztliche Untersuchung. Die Prävention durch genetisches Screening auf Hochrisiko-HLA-Allele und die Vermeidung bekannter kreuzreaktiver Substanzen wird zunehmend in die klinische Praxis integriert.
