Die Osteoporose-Pharmakotherapie zielt darauf ab, das Frakturrisiko durch Erhöhung der Knochenmineraldichte und Verbesserung der Knochenmikroarchitektur durch Hemmung der Knochenresorption oder Stimulierung der Knochenbildung zu verringern. Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine geringe Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur gekennzeichnet ist und zu erhöhter Knochenbrüchigkeit und Frakturanfälligkeit führt. Weltweit sind etwa 200 Millionen Frauen davon betroffen, wobei die Inzidenz mit zunehmendem Alter zunimmt.
Was ist Osteoporose-Pharmakotherapie?
Der Knochenumbau ist ein kontinuierlicher Prozess der Resorption durch Osteoklasten und der Bildung durch Osteoblasten. Bei Osteoporose übersteigt die Resorption die Bildung, was zu einem Nettoknochenverlust führt. Pharmakologische Interventionen unterdrücken entweder die durch Osteoklasten vermittelte Knochenresorption (antiresorptive Mittel) oder stimulieren die durch Osteoblasten vermittelte Knochenbildung (anabole Mittel). Behandlungsentscheidungen orientieren sich an den T-Scores der Knochenmineraldichte, der Frakturhistorie und dem FRAX-Tool zur Frakturrisikobewertung.
Wirkstoffklassen und -mechanismen
Bisphosphonate sind die am häufigsten verschriebenen antiresorptiven Mittel. Alendronat (wöchentlich oral), Risedronat (wöchentlich oder monatlich oral), Ibandronat (monatlich oral oder vierteljährlich intravenös) und Zoledronsäure (jährlich intravenös) sind Pyrophosphatanaloga, die an Hydroxylapatit im Knochen binden und von Osteoklasten internalisiert werden, wodurch die Farnesylpyrophosphat-Synthase gehemmt und die Apoptose der Osteoklasten induziert wird. Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen RANKL, der verhindert, dass RANKL RANK auf Osteoklastenvorläufern aktiviert, wodurch die Bildung, Funktion und das Überleben von Osteoklasten gehemmt wird. Es wird alle 6 Monate subkutan verabreicht. Teriparatid (rekombinantes PTH 1-34) und das PTH-Analogon in voller Länge sind anabole Wirkstoffe, die bei intermittierender Verabreichung die Osteoblastenaktivität stimulieren und so die Knochenbildung und Knochenmasse steigern. Romosozumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen Sklerostin, einen negativen Regulator der Knochenbildung, mit einer doppelten Wirkung, nämlich der Steigerung der Knochenbildung und der Verringerung der Resorption. SERMs wie Raloxifen wirken als Östrogenagonisten im Knochen und reduzieren die Resorption mit einem mäßigen Einfluss auf das Risiko von Wirbelfrakturen. Calcitonin ist ein aus Lachs gewonnenes Peptid, das die Osteoklastenaktivität hemmt, aber weitgehend durch wirksamere Wirkstoffe ersetzt wurde. Die Ergänzung mit Kalzium und Vitamin D ist die Grundlage jeder Osteoporosetherapie.
Therapeutische Anwendungen
Bisphosphonate stellen für die meisten Patienten mit Osteoporose die Therapie der ersten Wahl dar, wobei Alendronat das am häufigsten verschriebene orale Mittel ist. Denosumab ist eine Alternative für Patienten, die Bisphosphonate nicht vertragen oder nicht darauf ansprechen. Teriparatid und Romosozumab sind Patienten mit sehr hohem Frakturrisiko oder Patienten vorbehalten, bei denen andere Therapien versagt haben oder diese nicht vertragen. Zur Behandlungsüberwachung gehört die wiederholte Messung der Knochenmineraldichte alle 1 bis 2 Jahre. Bei Patienten mit geringem bis mittlerem Risiko kann nach 3 bis 5 Jahren Bisphosphonattherapie eine Medikamentenpause in Betracht gezogen werden.
Nebenwirkungen
Bisphosphonate verursachen bei oraler Gabe eine Magen-Darm-Intoleranz und erfordern eine strikte Einhaltung der Verabreichungsanweisungen. Sie bergen das seltene, aber schwerwiegende Risiko einer Osteonekrose des Kiefers (insbesondere bei hochdosierter intravenöser Anwendung bei Krebspatienten) und atypischer Femurfrakturen bei langfristiger Anwendung. Denosumab wird gut vertragen, verursacht jedoch Hypokalzämie und erfordert eine rechtzeitige Dosierung, da ein Absetzen zu einem schnellen Knochenumsatz und einem erhöhten Frakturrisiko führt. Teriparatid verursacht vorübergehende Hyperkalzämie, Übelkeit und Schwindel. Romosozumab weist einen Warnhinweis auf kardiovaskuläre Ereignisse auf und muss bei Patienten mit kürzlich erlittenem Myokardinfarkt oder Schlaganfall vermieden werden. Raloxifen erhöht das Risiko einer venösen Thromboembolie.
Wichtige klinische Überlegungen
Eine Osteoporosetherapie sollte immer mit einer ausreichenden Zufuhr von Kalzium (1000 bis 1200 mg täglich) und Vitamin D (600 bis 800 IE täglich) einhergehen. Vor Beginn einer hochdosierten Bisphosphonat- oder Denosumab-Therapie wird eine zahnärztliche Untersuchung empfohlen. Nach Absetzen von Denosumab sollte eine alternative Therapie eingeleitet werden, um einen erneuten Knochenverlust zu verhindern. Eine sequentielle Therapie (anabol, gefolgt von antiresorptiv) kann bei Patienten mit sehr hohem Frakturrisiko von Vorteil sein.
Fazit
Bisphosphonate bleiben die Hauptstütze der Osteoporosebehandlung, wobei Denosumab eine wirksame Alternative darstellt. Anabole Wirkstoffe wie Teriparatid und Romosozumab bieten wirksame Optionen für Hochrisikopatienten. Ein umfassender Ansatz, der Pharmakotherapie mit Kalzium-, Vitamin-D- und Lebensstilmaßnahmen integriert, reduziert die Frakturhäufigkeit erheblich und verbessert die Ergebnisse bei Patienten mit Osteoporose.
