Gewichtsbasierte und körperoberflächenbasierte Dosierung sind zwei Methoden zur Individualisierung der Arzneimitteltherapie, um die Größe und Körperzusammensetzung des Patienten zu berücksichtigen. Während bei der festen Dosierung davon ausgegangen wird, dass die Variabilität zwischen Patienten vernachlässigbar ist, erkennt die größenbasierte Dosierung an, dass die Arzneimitteldisposition mit der Körpergröße korreliert, und passt die Dosis entsprechend an. Die Wahl zwischen einer gewichtsbasierten und einer KOF-basierten Dosierung hängt von den pharmakokinetischen Eigenschaften des Arzneimittels, der Patientenpopulation und dem klinischen Kontext ab.
Wenn eine gewichtsbasierte Dosierung angemessen ist
Die gewichtsbasierte Dosierung, ausgedrückt in Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht, ist der am häufigsten verwendete größenbasierte Dosierungsansatz. Es ist Standard für pädiatrische Patienten, deren Gewicht je nach Altersgruppe enorm schwankt, und für viele intravenös verabreichte Medikamente. Eine gewichtsbasierte Dosierung ist angemessen, wenn ein einigermaßen linearer Zusammenhang zwischen Gewicht und Arzneimittel-Clearance oder -Verteilungsvolumen besteht und wenn der therapeutische Index groß genug ist, dass kleine Fehler bei der Dosierung keine Toxizität hervorrufen.
Heparin ist ein klassisches Beispiel für eine gewichtsbasierte Dosierung. Die anfängliche Bolusdosis und die Infusionsrate für unfraktioniertes Heparin werden basierend auf dem Gewicht des Patienten in Kilogramm berechnet, und Dosisanpassungen werden durch Messungen der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit gesteuert. Viele Antibiotika, darunter Aminoglykoside und Vancomycin, werden nach Gewicht dosiert. Neuromuskuläre Blocker, Thrombolytika und viele Chemotherapeutika folgen ebenfalls gewichtsbasierten Protokollen.
Berechnung der Körperoberfläche
BSA wird aus Größe und Gewicht unter Verwendung von Formeln wie der Mosteller-Formel berechnet: BSA in Quadratmetern entspricht der Quadratwurzel aus Körpergröße in Zentimetern multipliziert mit Gewicht in Kilogramm dividiert durch 3600. Die DuBois-Formel, BSA entspricht 0,007184 multipliziert mit Gewicht in Kilogramm, erhöht auf 0,425, multipliziert mit Körpergröße in Zentimetern, erhöht auf 0,725, ist eine Alternative, die älter als die Mosteller-Formel ist. Die Mosteller-Formel ist einfacher und hat eine vergleichbare Genauigkeit, was sie in den meisten klinischen Situationen zur bevorzugten Methode macht.
Der durchschnittliche BSA eines Erwachsenen beträgt etwa 1,73 Quadratmeter, wobei die individuellen Werte je nach Größe und Gewicht zwischen etwa 1,4 und 2,2 Quadratmetern liegen. Die in Milligramm pro Quadratmeter ausgedrückten Dosen werden mit der berechneten BSA des Patienten multipliziert, um die individuelle Dosis zu bestimmen.
Medikamente, die eine BSA-Dosierung erfordern
Chemotherapeutika sind die wichtigste Medikamentenklasse, die eine BSA-basierte Dosierung erfordert. Die meisten zytotoxischen Krebsmedikamente haben enge therapeutische Indizes, und der Zusammenhang zwischen BSA und Arzneimittel-Clearance ist besser etabliert als der Zusammenhang nur mit dem Gewicht. Die Carboplatin-Dosierung erfolgt nach der Calvert-Formel, die neben BSA auch GFR und Ziel-AUC berücksichtigt. Doxorubicin, Cyclophosphamid, Paclitaxel und viele andere antineoplastische Wirkstoffe werden durch BSA dosiert.
Biologika und monoklonale Antikörper werden zunehmend nach BSA oder nach Gewicht dosiert. Die Pharmakokinetik großer Moleküle korreliert häufig mit der Körpergröße, und eine auf Größenmaßstäben basierende Dosierung verringert die Variabilität der Exposition zwischen Patienten. Rituximab, Trastuzumab und Bevacizumab sind Beispiele für Biologika, die eine BSA-basierte oder gewichtsbasierte Dosierung verwenden.
Ideales Körpergewicht im Vergleich zum Gesamtkörpergewicht
Eine wichtige Entscheidung bei der gewichtsbasierten Dosierung ist die Verwendung des Gesamtkörpergewichts (TBW), des idealen Körpergewichts (IBW) oder eines angepassten Körpergewichts. Das IBW für Männer beträgt 50 Kilogramm plus 2,3 Kilogramm pro Zoll über 5 Fuß. Für Frauen beträgt das IBW 45,5 Kilogramm plus 2,3 Kilogramm pro Zoll über 5 Fuß. Bei hydrophilen Arzneimitteln kann die Anwendung von TBW bei adipösen Patienten zu einer Überdosierung führen, da sich das Arzneimittel nicht umfassend im Fettgewebe verteilt. Für lipophile Arzneimittel kann TBW geeignet sein, da sich das Arzneimittel im Fett verteilt.
Manchmal wird ein angepasstes Körpergewicht (ABW) verwendet: ABW entspricht IBW plus 0,4 multipliziert mit (TBW minus IBW). Diese Formel wird üblicherweise bei der Dosierung von Aminoglykosiden und anderen hydrophilen Arzneimitteln bei adipösen Patienten angewendet. Der Korrekturfaktor von 0,4 berücksichtigt die Verteilung dieser Medikamente auf einen Teil, aber nicht auf das gesamte Übergewicht.
Überlegungen für adipöse Patienten
Fettleibigkeit stellt besondere Herausforderungen für die größenbasierte Dosierung dar. Zu den Veränderungen der Körperzusammensetzung bei Fettleibigkeit zählen eine Zunahme des Fettgewebes, eine Zunahme der fettfreien Körpermasse und eine Zunahme des gesamten Körperwassers, die proportionalen Zunahmen sind jedoch unterschiedlich. Die Arzneimittelclearance und das Verteilungsvolumen nehmen möglicherweise nicht linear mit dem Gewicht zu, und die Pharmakokinetik vieler Arzneimittel bei adipösen Patienten ist unvollständig charakterisiert.
Für stark lipophile Arzneimittel wie Propofol und Fentanyl ist im Allgemeinen eine gewichtsbasierte Dosierung unter Verwendung von TBW geeignet, da das große Verteilungsvolumen höhere Dosen für die pharmakologische Wirkung erfordert. Für hydrophile Medikamente wie neuromuskuläre Blocker sind IBW oder ABW besser geeignet. Wenn Unsicherheit besteht, bietet die therapeutische Arzneimittelüberwachung den zuverlässigsten Leitfaden zur Dosisindividualisierung bei adipösen Patienten, insbesondere bei Arzneimitteln mit engen therapeutischen Indizes.
Die Wahl der gewichtsbasierten gegenüber der BSA-basierten Dosierung sowie die Wahl der Gewichtsmetrik sollten sich eher an arzneimittelspezifischen pharmakokinetischen Daten und klinischen Erkenntnissen als an allgemeinen Präferenzen orientieren. Die richtige Anwendung größenbasierter Dosierungsprinzipien verringert die Variabilität zwischen Patienten und erhöht die Wahrscheinlichkeit, therapeutische Arzneimittelkonzentrationen bei verschiedenen Patientenpopulationen zu erreichen.
