Le dosage basé sur le poids et celui basé sur la surface corporelle sont deux méthodes permettant d’individualiser le traitement médicamenteux pour tenir compte de la taille et de la composition corporelle du patient. Alors que le dosage fixe suppose que la variabilité inter-patients est négligeable, le dosage basé sur la taille reconnaît que l’élimination du médicament est corrélée à la taille du corps et ajuste la dose en conséquence. Le choix entre une posologie basée sur le poids ou sur la surface corporelle dépend des propriétés pharmacocinétiques du médicament, de la population de patients et du contexte clinique.
Quand un dosage basé sur le poids est approprié
Le dosage basé sur le poids, exprimé en milligrammes par kilogramme de poids corporel, est l’approche de dosage basée sur la taille la plus couramment utilisée. C’est la norme pour les patients pédiatriques, dont le poids varie énormément selon les groupes d’âge, et pour de nombreux médicaments administrés par voie intraveineuse. La posologie basée sur le poids est appropriée lorsqu’il existe une relation raisonnablement linéaire entre le poids et la clairance du médicament ou le volume de distribution, et lorsque l’index thérapeutique est suffisamment large pour que de petites erreurs de dosage ne produisent pas de toxicité.
L’héparine est un exemple classique de dosage basé sur le poids. La dose initiale du bolus et le débit de perfusion de l’héparine non fractionnée sont calculés sur la base du poids du patient en kilogrammes, et les ajustements de dose sont guidés par les mesures du temps de céphaline activée. De nombreux antibiotiques, notamment les aminosides et la vancomycine, sont dosés au poids. Les agents bloquants neuromusculaires, les thrombolytiques et de nombreux agents chimiothérapeutiques suivent également des protocoles basés sur le poids.
Calcul de la surface corporelle
La BSA est calculée à partir de la taille et du poids à l’aide de formules telles que la formule de Mosteller : la BSA en mètres carrés est égale à la racine carrée de la taille en centimètres multipliée par le poids en kilogrammes divisé par 3 600. La formule de DuBois, BSA est égale à 0,007184 multipliée par le poids en kilogrammes porté à 0,425 multipliée par la taille en centimètres portée à 0,725, est une alternative antérieure à la formule de Mosteller. La formule de Mosteller est plus simple et a une précision comparable, ce qui en fait la méthode préférée dans la plupart des contextes cliniques.
La surface corporelle moyenne d’un adulte est d’environ 1,73 mètres carrés, bien que les valeurs individuelles varient d’environ 1,4 à 2,2 mètres carrés en fonction de la taille et du poids. Les doses exprimées en milligrammes par mètre carré sont multipliées par la surface corporelle calculée du patient pour déterminer la dose individuelle.
Médicaments nécessitant un dosage de BSA
Les agents de chimiothérapie constituent la classe la plus importante de médicaments nécessitant un dosage basé sur la BSA. La plupart des médicaments anticancéreux cytotoxiques ont des indices thérapeutiques étroits, et la relation entre la surface corporelle et la clairance du médicament est mieux établie que la relation avec le poids seul. Le dosage du carboplatine utilise la formule Calvert, qui intègre le DFG et l’ASC cible en plus de la BSA. La doxorubicine, le cyclophosphamide, le paclitaxel et de nombreux autres agents antinéoplasiques sont dosés par BSA.
Les produits biologiques et les anticorps monoclonaux sont de plus en plus dosés en surface ou en poids. La pharmacocinétique des grosses molécules est souvent en corrélation avec la taille du corps, et le dosage basé sur les paramètres de taille réduit la variabilité de l’exposition entre les patients. Le rituximab, le trastuzumab et le bevacizumab sont des exemples de produits biologiques qui utilisent un dosage basé sur la surface corporelle ou sur le poids.
Poids corporel idéal par rapport au poids corporel total
Une décision cruciale en matière de dosage basé sur le poids est de savoir s’il faut utiliser le poids corporel total (TBW) , le poids corporel idéal (IBW) ou un poids corporel ajusté. L’IBW pour les hommes est de 50 kilogrammes plus 2,3 kilogrammes par pouce sur 5 pieds. Pour les femelles, l’IBW est de 45,5 kilogrammes plus 2,3 kilogrammes par pouce sur 5 pieds. Pour les médicaments hydrophiles, l’utilisation du TBW chez les patients obèses peut entraîner un surdosage car le médicament ne se distribue pas largement dans le tissu adipeux. Pour les médicaments lipophiles, le TBW peut être approprié car le médicament se distribue dans les graisses.
Un poids corporel ajusté (ABW) est parfois utilisé : ABW est égal à IBW plus 0,4 multiplié par (TBW moins IBW). Cette formule est couramment appliquée lors du dosage d’aminosides et d’autres médicaments hydrophiles chez les patients obèses. Le facteur de correction de 0,4 tient compte de la répartition de ces médicaments sur une partie de l’excès de poids, mais pas sur la totalité.
Considérations relatives aux patients obèses
L’obésité présente des défis particuliers pour le dosage basé sur la taille. Les changements dans la composition corporelle liés à l’obésité comprennent une augmentation du tissu adipeux, une augmentation de la masse maigre et une augmentation de l’eau corporelle totale, mais les augmentations proportionnelles diffèrent. La clairance des médicaments et le volume de distribution peuvent ne pas augmenter de manière linéaire avec le poids, et la pharmacocinétique de nombreux médicaments chez les patients obèses n’est pas complètement caractérisée.
Pour les médicaments hautement lipophiles tels que le propofol et le fentanyl, un dosage basé sur le poids utilisant le TBW est généralement approprié car le volume important de distribution nécessite des doses plus élevées pour obtenir un effet pharmacologique. Pour les médicaments hydrophiles tels que les agents bloquants neuromusculaires, IBW ou ABW sont plus appropriés. En cas d’incertitude, la surveillance thérapeutique des médicaments constitue le guide le plus fiable pour individualiser la dose chez les patients obèses, en particulier pour les médicaments ayant des indices thérapeutiques étroits.
La sélection d’une posologie basée sur le poids ou sur la surface corporelle, ainsi que le choix de la mesure du poids, doivent être guidés par les données pharmacocinétiques et les preuves cliniques spécifiques au médicament plutôt que par une préférence générale. L’application appropriée des principes de dosage basés sur la taille réduit la variabilité inter-patients et améliore la probabilité d’atteindre des concentrations thérapeutiques de médicaments dans diverses populations de patients.
