Los fármacos antiepilépticos suprimen la actividad convulsiva mediante la modulación de los canales iónicos, la mejora de la inhibición GABAérgica o la atenuación de la excitación glutamatérgica. La epilepsia es un trastorno neurológico crónico caracterizado por convulsiones recurrentes no provocadas que afectan a aproximadamente 50 millones de personas en todo el mundo. El objetivo de la farmacoterapia es el control completo de las convulsiones sin efectos adversos, algo que se puede lograr en aproximadamente dos tercios de los pacientes con una selección adecuada del fármaco.
¿Qué es la terapia con medicamentos antiepilépticos?
Los fármacos antiepilépticos (FAE) se clasifican en términos generales como agentes de amplio espectro eficaces contra múltiples tipos de convulsiones o agentes de espectro reducido eficaces únicamente contra las convulsiones focales. La clasificación de las convulsiones según la Liga Internacional contra la Epilepsia guía la selección de fármacos. El tratamiento se inicia con monoterapia y la elección del agente equilibra la eficacia con la tolerabilidad, la teratogenicidad y el potencial de interacción farmacológica.
Clases y mecanismos de fármacos
Los bloqueadores de los canales de sodio incluyen fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina y lacosamida. Estos agentes estabilizan el estado inactivo de los canales de sodio dependientes de voltaje, reduciendo la activación neuronal repetitiva. Los Moduladores de los canales de calcio incluyen etosuximida (canales de calcio de tipo T en las neuronas talámicas, utilizados para las crisis de ausencia) y gabapentina/pregabalina (subunidad alfa-2-delta, utilizada como terapia complementaria). Los potenciadores de GABA incluyen valproato (múltiples mecanismos que incluyen la potenciación de GABA), benzodiacepinas, barbitúricos, tiagabina (inhibidor de la recaptación de GABA) y vigabatrina (inhibidor de la transaminasa GABA). Los moduladores de SV2A, como el levetiracetam, se unen a la proteína 2A de la vesícula sináptica, lo que reduce la liberación de neurotransmisores a través de un mecanismo que no se comprende completamente. Topiramato tiene múltiples acciones que incluyen el bloqueo de los canales de sodio, la mejora del GABA y el antagonismo del receptor AMPA.
Usos terapéuticos
Los FAE de amplio espectro (valproato, lamotrigina, levetiracetam, topiramato, zonisamida) son de primera línea para las epilepsias generalizadas, incluidas las crisis de ausencia, mioclónicas y tónico-clónicas. Los agentes de espectro reducido (fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina, lacosamida) están indicados para las convulsiones focales (parciales). El valproato es muy eficaz pero conlleva riesgos teratogénicos y efectos secundarios metabólicos. Lamotrigina y levetiracetam son bien tolerados con perfiles de interacción favorables. La etosuximida es el fármaco de elección para la epilepsia de ausencia infantil.
Efectos adversos
Los bloqueadores de los canales de sodio causan ataxia, mareos, diplopía y nistagmo relacionados con la dosis. La carbamazepina y la oxcarbazepina pueden causar hiponatremia. Lamotrigina requiere una titulación lenta para reducir el riesgo de síndrome de Stevens-Johnson. El valproato se asocia con aumento de peso, temblores, hepatotoxicidad, síndrome de ovario poliquístico y teratogenicidad, incluidos defectos del tubo neural. El levetiracetam puede causar irritabilidad, agresión y otros efectos en el comportamiento. El topiramato produce enlentecimiento cognitivo, dificultad para encontrar palabras, cálculos renales y pérdida de peso. El uso crónico de fenitoína causa hiperplasia gingival, hirsutismo y atrofia cerebelosa.
Consideraciones clínicas clave
La monitorización terapéutica de los fármacos es esencial para la fenitoína, la carbamazepina y el valproato debido a sus estrechos índices terapéuticos y su farmacocinética no lineal. Muchos FAE inducen o inhiben las enzimas hepáticas que metabolizan los fármacos, lo que produce interacciones significativas con los anticonceptivos orales, los anticoagulantes y otros medicamentos. El embarazo presenta desafíos particulares, ya que el valproato está contraindicado y los niveles de lamotrigina disminuyen debido al aumento del aclaramiento. La interrupción brusca de los FAE puede precipitar el estado epiléptico y debe evitarse.
Conclusión
El tratamiento con fármacos antiepilépticos requiere una cuidadosa comparación de las propiedades del fármaco con el tipo de convulsión, las características del paciente y las comorbilidades. Se prefieren los agentes de amplio espectro cuando el tipo de convulsión no está claro, mientras que los agentes de espectro estrecho son eficaces para las epilepsias focales. La terapia individualizada, la monitorización de los fármacos terapéuticos y la atención a los efectos adversos y las interacciones optimizan los resultados para los pacientes que viven con epilepsia.
