Los trastornos del tránsito intestinal se encuentran entre las molestias gastrointestinales más comunes encontradas en la práctica clínica, siendo el estreñimiento y la diarrea los extremos opuestos del espectro de motilidad y secreción intestinal. El tratamiento farmacológico utiliza agentes que promueven o suprimen las deposiciones, seleccionados según la fisiopatología subyacente, la gravedad de los síntomas y la duración de la afección.
¿Qué son los laxantes y antidiarreicos?
Los laxantes promueven la defecación a través de varios mecanismos que incluyen aumentar el volumen de las heces, suavizar la consistencia de las heces, estimular el peristaltismo o atraer agua osmóticamente hacia la luz intestinal. Los antidiarreicos reducen la frecuencia y la liquidez de las deposiciones al retardar el tránsito intestinal, mejorar la absorción de líquidos o unir toxinas y mediadores inflamatorios.
Clases y mecanismos de fármacos
Los laxantes formadores de masa, incluidos psyllium, metilcelulosa y policarbófilos, aumentan la masa de las heces al absorber agua y expandirse en el intestino, estimulando la peristalsis de forma natural. Producen deposiciones fisiológicas con efectos secundarios mínimos y son los agentes de primera línea preferidos para el estreñimiento crónico.
Los laxantes osmóticos como el polietilenglicol, la lactulosa, el sorbitol y el hidróxido de magnesio crean un gradiente osmótico que atrae agua hacia el colon, suavizando las heces y estimulando la evacuación. El polietilenglicol es particularmente bien tolerado y eficaz para el estreñimiento crónico.
Los laxantes estimulantes como el bisacodilo y el sen estimulan los plexos nerviosos del colon para aumentar la actividad peristáltica y reducir la absorción de agua. Producen resultados rápidos, pero no deben usarse a largo plazo debido a preocupaciones sobre dependencia y alteraciones electrolíticas.
Los ablandadores de heces (emolientes) como el docusato de sodio reducen la tensión superficial, permitiendo que el agua y las grasas penetren en las heces. Su eficacia es modesta y se utilizan principalmente para la prevención del estreñimiento más que para el tratamiento del estreñimiento establecido.
Los laxantes lubricantes, incluido el aceite mineral, recubren la superficie de las heces, facilitando su paso. El riesgo de aspiración limita su uso, particularmente en pacientes ancianos o debilitados.
Los activadores de los canales de cloruro como la lubiprostona estimulan la secreción de cloruro a través de los canales de cloruro tipo 2 en el epitelio intestinal, lo que aumenta la secreción de líquido y acelera el tránsito. Está aprobado para el estreñimiento idiopático crónico y el estreñimiento inducido por opioides.
Agonistas de guanilato ciclasa-C como linaclotida y plecanatida activan los receptores de guanilato ciclasa C, aumentando los niveles de GMP cíclico y estimulando la secreción de líquidos y el tránsito acelerado. Son eficaces para el estreñimiento crónico y el síndrome del intestino irritable con estreñimiento.
Los agentes antidiarreicos incluyen loperamida, un agonista del receptor opioide mu periférico que ralentiza la motilidad intestinal y mejora la absorción de agua y electrolitos. El difenoxilato combinado con atropina reduce de manera similar la peristalsis. El subsalicilato de bismuto tiene propiedades antimicrobianas y antisecretoras útiles en la diarrea del viajero. La octreotida, un análogo de la somatostatina, reduce la secreción de líquido en la diarrea secretora. Los probióticos pueden restaurar el equilibrio de la microbiota intestinal.
Usos terapéuticos
El tratamiento del estreñimiento crónico comienza con modificaciones en el estilo de vida y laxantes formadores de volumen. Los agentes osmóticos son de segunda línea, y los agentes más nuevos se reservan para los casos refractarios. La diarrea aguda por causas infecciosas suele ser autolimitada y se trata con reposición de líquidos; La loperamida es útil para el alivio sintomático, pero está contraindicada en diarrea con sangre o sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal.
Efectos adversos
Los laxantes formadores de masa requieren una ingesta adecuada de líquidos para prevenir la obstrucción esofágica. Los agentes osmóticos pueden causar hinchazón y flatulencia. Los laxantes estimulantes pueden provocar calambres abdominales y anomalías electrolíticas con su uso prolongado. La loperamida puede causar estreñimiento, mareos y, en dosis altas, toxicidad cardíaca. El subsalicilato de bismuto provoca heces oscuras y decoloración de la lengua.
Consideraciones clínicas clave
En la mayoría de los pacientes se debe desalentar el uso de laxantes estimulantes a largo plazo en favor de agentes formadores de masa u osmóticos. Se deben evitar los antidiarreicos en colitis infecciosa con fiebre o heces con sangre debido al riesgo de infección prolongada. La loperamida tiene potencial de abuso en dosis supraterapéuticas. La diarrea crónica requiere una investigación de las causas subyacentes en lugar de la supresión sintomática únicamente.
Conclusión
Los laxantes y antidiarreicos son tratamientos sintomáticos eficaces cuando se seleccionan adecuadamente. Su uso racional requiere comprensión de la fisiopatología intestinal subyacente, la duración del tratamiento y los posibles efectos adversos asociados con la administración tanto a corto plazo como crónica.
