Los analgésicos opioides son potentes analgésicos que actúan sobre los receptores opioides en el sistema nervioso central y la periferia para modular la percepción del dolor y la respuesta emocional al dolor. Son esenciales para controlar el dolor agudo de moderado a intenso, el dolor por cáncer y los cuidados paliativos, aunque su uso para el dolor crónico no relacionado con el cáncer es controvertido debido a los riesgos de tolerancia, dependencia y adicción.

¿Qué son los analgésicos opioides?

Los receptores opioides son receptores acoplados a proteína G distribuidos por todo el sistema nervioso central y periférico. Los tres tipos principales de receptores, mu, kappa y delta, median diferentes aspectos de los efectos de los opioides. Los receptores opioides mu son los principales responsables de la analgesia, la euforia, la depresión respiratoria y la dependencia física, lo que los convierte en el objetivo principal de los opioides terapéuticos y también en la fuente de sus efectos adversos más peligrosos.

Mecanismo de acción

Los agonistas opioides se unen a los receptores opioides mu y activan las proteínas G inhibidoras, lo que reduce la producción de AMP cíclico, cierra los canales de calcio dependientes de voltaje y abre los canales de potasio. Estas acciones disminuyen la liberación de neurotransmisores desde las terminales presinápticas e hiperpolarizan las neuronas postsinápticas, reduciendo la transmisión de señales nociceptivas. Las acciones supraespinales en el tronco del encéfalo, el tálamo y el sistema límbico modulan la percepción del dolor y las respuestas emocionales al dolor.

La morfina es el agonista opioide prototípico con el que se comparan otros opioides. Experimenta un extenso metabolismo de primer paso y tiene un metabolito activo, la morfina-6-glucurónido, que contribuye a su efecto analgésico. Fentanilo es un opioide sintético muy potente, de rápida aparición y corta duración, que se utiliza habitualmente por vía intravenosa durante la anestesia y como parches transdérmicos para el dolor crónico. La codeína es un profármaco convertido en morfina por CYP2D6, con eficacia variable según polimorfismos genéticos. Tramadol tiene un mecanismo dual como agonista opioide mu débil e inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina.

La naloxona es un antagonista competitivo de los receptores opioides mu que se utiliza para revertir la sobredosis de opioides. Tiene alta afinidad por los receptores mu pero no tiene actividad intrínseca, lo que desplaza a los agonistas opioides y revierte rápidamente la depresión respiratoria y la sedación. Su corta duración de acción requiere dosis repetidas o infusión continua en caso de sobredosis de opioides de acción prolongada.

Usos terapéuticos

Los opioides están indicados para el dolor agudo de moderado a intenso provocado por una cirugía, un traumatismo o afecciones médicas, para el dolor causado por el cáncer y para los cuidados al final de la vida. Se utilizan como analgesia de procedimientos y como complemento de la anestesia. El dolor crónico no relacionado con el cáncer generalmente justifica un uso cauteloso debido a la evidencia limitada de beneficios a largo plazo y riesgos sustanciales de resultados adversos.

Efectos adversos

La depresión respiratoria es el efecto adverso más grave y la principal causa de muerte por sobredosis de opioides. Son comunes la sedación, el estreñimiento, las náuseas y los vómitos. Con el uso crónico se desarrolla tolerancia a los efectos analgésicos, lo que requiere un aumento de la dosis. La dependencia física conduce a síntomas de abstinencia al suspender el tratamiento. El trastorno por consumo de opioides, caracterizado por el uso compulsivo a pesar del daño, es un importante problema de salud pública. Los efectos endocrinos incluyen hipogonadismo y reducción de la densidad mineral ósea.

Contraindicaciones

Los opioides están contraindicados en pacientes con depresión respiratoria significativa, exacerbación aguda del asma, íleo paralítico e hipersensibilidad conocida. Se requiere precaución en pacientes con traumatismo craneoencefálico, aumento de la presión intracraneal o uso concomitante de depresores del sistema nervioso central, en particular benzodiazepinas y alcohol.

Conclusión

Los analgésicos opioides son herramientas poderosas para el manejo del dolor cuyo uso requiere una cuidadosa selección de pacientes, seguimiento y mitigación de riesgos. La actual epidemia de opioides ha puesto de relieve la necesidad de prácticas de prescripción responsables y estrategias de analgesia multimodal que minimicen la exposición a los opioides.