La toux est un réflexe protecteur qui nettoie les voies respiratoires des sécrétions et des corps étrangers, mais lorsqu’elle persiste ou non productive, elle devient un symptôme pénible nécessitant une intervention pharmacologique. Les antitussifs, les expectorants, les mucolytiques et les adoucissants représentent les principales classes de médicaments utilisés dans la gestion de la toux, chacun ciblant différents aspects du réflexe de toux et de la physiologie du mucus.
Que sont les antitussifs et les mucolytiques ?
Les agents antitussifs suppriment la toux en agissant sur le centre de la toux de manière centrale ou périphérique. Les expectorants visent à augmenter la production et l’hydratation du mucus pour faciliter son élimination, tandis que les mucolytiques décomposent les composants structurels du mucus pour en réduire la viscosité. Des adoucissants recouvrent la muqueuse pharyngée pour apaiser les irritations.
Classes et mécanismes de médicaments
Les antitussifs centraux comprennent le dextrométhorphane, un dérivé non opioïde du lévorphanol qui agit sur les récepteurs sigma-1 et les récepteurs NMDA dans le centre de la toux. La codéine et la pholcodine sont des antitussifs opioïdes qui suppriment la toux via les récepteurs mu-opioïdes de la moelle. La codéine est un promédicament nécessitant une conversion du CYP2D6 en morphine, conduisant à une efficacité variable basée sur des polymorphismes génétiques. La pholcodine a été retirée dans plusieurs pays en raison du risque d’anaphylaxie lié aux agents bloquants neuromusculaires.
Les antitussifs périphériques comprennent la lévodropropizine et la moguistéine, qui modulent les terminaisons nerveuses sensorielles des voies respiratoires. Ces agents ont un rôle limité dans la pratique clinique de routine.
Les expectorants tels que la guaifénésine augmentent la sécrétion de liquide des voies respiratoires, réduisant ainsi la viscosité du mucus et améliorant la productivité de la toux. La nébulisation hypertonique de solution saline aspire osmotiquement l’eau dans la lumière des voies respiratoires, améliorant ainsi la clairance mucociliaire.
Les mucolytiques décomposent chimiquement les structures glycoprotéiques du mucus. L’acétylcystéine réduit les liaisons disulfure dans le mucus, diminuant ainsi la viscosité. La carbocistéine et son dérivé carbocistéine lysine modifient la composition du mucus en réduisant la production de sialomucine. L’ambroxol et la bromhexine stimulent la production de surfactant et augmentent la sécrétion séreuse des voies respiratoires, améliorant ainsi l’élimination du mucus.
Les adoucissants, notamment le miel, la glycérine et divers sirops, forment une couche protectrice sur la muqueuse pharyngée, réduisant ainsi l’irritation et le réflexe de toux grâce à un mécanisme apaisant.
Utilisations thérapeutiques
La toux aiguë due aux infections des voies respiratoires supérieures est généralement spontanément résolutive et ne nécessite souvent pas de traitement pharmacologique. Les antitussifs sont indiqués en cas de toux sèche et non productive qui perturbe le sommeil ou les activités quotidiennes. La toux chronique nécessite une enquête sur les causes sous-jacentes telles que l’asthme, le RGO ou l’écoulement postnasal. Les mucolytiques sont plus utiles dans les affections caractérisées par des sécrétions épaisses et tenaces, notamment la BPCO, la fibrose kystique et la bronchectasie. Les expectorants sont largement disponibles en vente libre pour une toux productive.
Effets indésirables
Le dextrométhorphane peut provoquer de la somnolence, des étourdissements et, à fortes doses, des effets dissociatifs et un potentiel d’abus. Les antitussifs opioïdes provoquent de la constipation, de la sédation, des nausées et comportent un risque de dépendance. L’acétylcystéine peut provoquer un bronchospasme chez les patients asthmatiques et un inconfort gastro-intestinal. La guaifénésine est généralement bien tolérée, avec de légères nausées comme effet secondaire le plus courant.
Considérations cliniques clés
Les données probantes sur les médicaments contre la toux en vente libre sont limitées, en particulier chez les enfants, où ils ne sont pas recommandés avant l’âge de six ans. Les antitussifs ne doivent pas être utilisés en cas de toux productive où l’élimination du mucus est importante. L’acétylcystéine est également utilisée comme antidote en cas de surdosage d’acétaminophène, une propriété secondaire importante. La plupart des toux aiguës disparaissent spontanément et l’éducation du patient sur sa durée prévue est précieuse.
Conclusion
Les antitussifs et les mucolytiques jouent des rôles complémentaires dans la gestion de la toux, avec une sélection basée sur le caractère de la toux et l’étiologie sous-jacente. Une utilisation judicieuse, en particulier en évitant les inhibiteurs de toux productive, garantit un soulagement approprié des symptômes sans interférer avec les mécanismes de protection des voies respiratoires.
