Les médicaments antiviraux ciblent des étapes spécifiques du cycle de vie viral pour inhiber la réplication et réduire le fardeau des maladies virales. Contrairement aux antibiotiques, les antiviraux sont généralement spécifiques du virus et leur développement a été particulièrement efficace pour les virus de l’herpès, la grippe, le VIH et l’hépatite C.
Que sont les médicaments antiviraux ?
Les agents antiviraux agissent à différents moments de la réplication virale, notamment l’attachement, l’entrée, le désenrobage, la réplication du génome, la synthèse, l’assemblage et la libération des protéines. La plupart des antiviraux sont virostatiques, ce qui nécessite la fonction immunitaire de l’hôte pour éliminer l’infection, et la résistance constitue un problème clinique important.
Classes et mécanismes de médicaments
Les agents anti-herpès ciblent l’ADN polymérase virale. L’acyclovir, après phosphorylation par la thymidine kinase virale, inhibe et met fin de manière compétitive à l’élongation de la chaîne d’ADN viral. Le valacyclovir est un promédicament à biodisponibilité orale améliorée. Ces agents sont efficaces contre le virus de l’herpès simplex et le virus varicelle-zona.
Les agents antigrippaux comprennent les inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir, zanamivir) qui bloquent la libération virale des cellules infectées. Ils réduisent la durée des symptômes d’environ un jour lorsqu’ils sont commencés dans les 48 heures suivant l’apparition des symptômes. Le baloxavir marboxil inhibe l’endonucléase cap-dépendante de la polymérase virale.
Les médicaments anti-VIH sont utilisés dans le cadre d’une thérapie antirétrovirale combinée (TAR). Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) tels que le ténofovir et l’emtricitabine sont des terminateurs de chaîne. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), notamment l’éfavirenz et le dolutégravir, se lient directement à la transcriptase inverse. Les inhibiteurs de protéase (darunavir, atazanavir) empêchent le clivage des protéines virales. Les inhibiteurs de transfert de brin de l’intégrase (dolutégravir, bictégravir) bloquent l’intégration de l’ADN viral dans le génome de l’hôte. Les inhibiteurs d’entrée (maraviroc) et les inhibiteurs de fusion (enfuvirtide) bloquent l’entrée du virus.
Les agents anti-VHC sont des antiviraux à action directe (AAD) ciblant la protéase NS3/4A, la protéine NS5A et la polymérase NS5B. Des combinaisons telles que le sofosbuvir-velpatasvir atteignent des taux de guérison supérieurs à 95 pour cent sur plusieurs génotypes avec des effets secondaires minimes.
Les agents anti-CMV comprennent le ganciclovir et son promédicament le valganciclovir, qui inhibent l’ADN polymérase virale après phosphorylation par les kinases virales. Le foscarnet et le cidofovir sont des alternatives aux infections résistantes.
Utilisations thérapeutiques
Les infections à herpès simplex sont traitées avec de l’acyclovir épisodique ou suppressif. La grippe bénéficie d’un traitement précoce par un inhibiteur de la neuraminidase chez les patients à haut risque. Le VIH nécessite un TAR combiné à vie avec au moins deux agents actifs de classes différentes. L’hépatite C est désormais guérissable avec huit à douze semaines de traitement par AAD.
Effets indésirables
L’acyclovir est généralement bien toléré mais peut provoquer une néphrotoxicité en cas de perfusion intraveineuse rapide. L’oseltamivir provoque des nausées et des vomissements. Les médicaments antirétroviraux ont des toxicités spécifiques à leur classe : les INTI provoquent une toxicité mitochondriale et une acidose lactique ; Les INNTI provoquent des éruptions cutanées et une hépatotoxicité ; les inhibiteurs de protéase provoquent un syndrome métabolique comprenant une lipodystrophie et une résistance à l’insuline ; les inhibiteurs de l’intégrase ont un profil métabolique favorable.
Considérations cliniques clés
La résistance aux antiviraux apparaît avec un traitement sous-optimal, en particulier chez les patients immunodéprimés. Les tests de résistance au VIH guident la sélection du TAR. L’observance du traitement antirétroviral est essentielle à la suppression virale durable et à la prévention de la résistance. Les AAD contre l’hépatite C ont révolutionné le traitement mais restent coûteux, limitant l’accès mondial.
Conclusion
La pharmacologie antivirale a progressé de façon spectaculaire, transformant le VIH d’une maladie mortelle en une maladie chronique gérable et guérissant l’hépatite C. La recherche continue cible les virus émergents et le défi de la résistance aux antiviraux grâce à de nouveaux mécanismes et stratégies de combinaison.
