La surdose d’opioïdes est une urgence médicale potentiellement mortelle caractérisée par une dépression respiratoire, une dépression du système nerveux central et un myosis pupillaire, et elle représente l’une des principales causes de décès accidentels dans de nombreux pays. L’épidémie d’opioïdes a entraîné une augmentation spectaculaire des décès par surdose, les opioïdes synthétiques, en particulier le fentanyl et ses analogues fabriqués illégalement, contribuant à la majorité des décès ces dernières années. Une reconnaissance rapide, l’administration de la naloxone, un antagoniste des opioïdes, et des soins de soutien sont les pierres angulaires de la prise en charge.

L’épidémiologie des surdoses d’opioïdes a atteint des proportions de crise. Les États-Unis à eux seuls ont enregistré des centaines de milliers de décès liés aux opioïdes au cours des deux dernières décennies, provoqués d’abord par les opioïdes sur ordonnance, puis par l’héroïne et, plus récemment, par le fentanyl et ses composés synthétiques apparentés. La pandémie de COVID-19 a exacerbé la crise, les décès par surdose ayant augmenté d’environ 30 % en 2020 et restant élevés. La majorité des décès par surdose surviennent chez les hommes, mais les taux ont augmenté dans tous les groupes démographiques. La contamination de l’approvisionnement en drogues par le fentanyl a introduit un risque supplémentaire, car de nombreuses personnes consomment sans le savoir de puissants opioïdes synthétiques.

La présentation clinique d’une surdose d’opioïdes suit un schéma caractéristique. La triade classique comprend la dépression respiratoire (fréquence respiratoire inférieure à 8 à 10 respirations par minute, respiration superficielle ou apnée), la dépression du SNC (allant de la somnolence au coma) et le myosis (pupilles localisées). La dépression respiratoire constitue la principale menace pour la vie, car la suppression des centres respiratoires du tronc cérébral induite par les opioïdes entraîne une hypoxémie, une hypercapnie et une acidose respiratoire progressives. En cas d’hypoxie sévère ou prolongée, le myosis peut céder la place à la mydriase lorsque les pupilles se dilatent en raison d’une ischémie cérébrale. Des signes supplémentaires incluent une cyanose, une bradycardie, une hypotension, un œdème pulmonaire et, dans les cas graves, un arrêt cardiaque.

Le mécanisme de la dépression respiratoire implique l’activation des récepteurs mu-opioïdes dans le complexe pré-Bötzinger de la moelle, le principal centre de génération du rythme respiratoire. L’activation des récepteurs opioïdes réduit la sensibilité des chimiorécepteurs à l’hypercapnie et à l’hypoxie, supprimant la réponse ventilatoire et conduisant à une réduction dose-dépendante de la fréquence respiratoire et du volume courant. La tolérance se développe plus lentement à la dépression respiratoire qu’à l’analgésie, ce qui rend cet effet particulièrement dangereux dans des contextes thérapeutiques et récréatifs. La dépression respiratoire est exacerbée par l’utilisation concomitante d’autres dépresseurs du SNC, en particulier les benzodiazépines et l’alcool, qui produisent des effets synergiques via différents mécanismes de récepteurs.

L’administration de naloxone est le traitement définitif de la dépression respiratoire induite par les opioïdes. La naloxone est un antagoniste compétitif des récepteurs opioïdes mu qui inverse rapidement les effets des opioïdes, l’administration intraveineuse produisant une amélioration clinique en 1 à 2 minutes. Les formulations intramusculaires et intranasales sont largement utilisées en milieu préhospitalier et par les profanes. La dose initiale en milieu communautaire est généralement de 0,4 à 2 mg, avec des doses répétées si nécessaire. En milieu hospitalier, la naloxone intraveineuse doit être titrée par incréments de 0,04 à 0,1 mg pour restaurer une fonction respiratoire adéquate tout en évitant la précipitation d’un sevrage aigu aux opioïdes, qui, bien que ne mettant pas la vie en danger, peut provoquer une détresse importante, notamment de l’agitation, des vomissements, de l’hypertension et de la tachycardie.

La demi-vie de la naloxone est d’environ 30 à 90 minutes, ce qui est plus court que la demi-vie de la plupart des opioïdes. La récidive de la dépression respiratoire est une préoccupation importante, en particulier avec les opioïdes à action prolongée tels que la méthadone ou les formulations à libération prolongée. Les patients qui répondent à la naloxone nécessitent une observation pendant au moins 4 à 6 heures, et ceux présentant une surdose d’opioïdes synthétiques peuvent nécessiter une surveillance prolongée ou une perfusion continue de naloxone. L’émergence d’opioïdes synthétiques ultra-puissants tels que le fentanyl et le carfentanil a augmenté la dose de naloxone parfois nécessaire pour une inversion adéquate.

Les soins de soutien comprennent la gestion des voies respiratoires, la supplémentation en oxygène et la ventilation. Les patients dont l’effort respiratoire est insuffisant peuvent nécessiter une ventilation au masque ou à valve ou une intubation endotrachéale. La naloxone ne doit jamais être refusée en raison de préoccupations concernant les symptômes de sevrage chez les patients dépendants aux opioïdes ; la priorité est le rétablissement d’une ventilation adéquate. Après stabilisation, les patients doivent être évalués pour déceler des complications, notamment une pneumonie par aspiration, un œdème pulmonaire, une lésion cérébrale hypoxique et une rhabdomyolyse.

Les programmes de naloxone à emporter ont été largement mis en œuvre en tant que stratégie de santé publique visant à réduire la mortalité par surdose d’opioïdes. Ces programmes fournissent des kits de naloxone et une formation aux personnes à risque de surdose ainsi qu’aux membres de leur famille, à leurs amis et à leurs soignants. Les études démontrent systématiquement que les programmes de naloxone à emporter réduisent les taux de mortalité par surdose dans la communauté sans augmenter la consommation d’opioïdes. Les stratégies de prévention vont au-delà de l’accès à la naloxone pour inclure des programmes de surveillance des médicaments sur ordonnance, des lignes directrices en matière de prescription d’opioïdes, un traitement médicamenteux pour les troubles liés à l’usage d’opioïdes et l’éducation du public sur les risques liés à la consommation d’opioïdes et les dangers du mélange d’opioïdes avec d’autres dépresseurs du SNC.