A citologia cervical — o teste de Pap — é o programa de rastreamento de câncer mais bem-sucedido da história médica. Desde sua introdução, a incidência de câncer cervical diminuiu mais de 70% em populações rastreadas. O teste de Pap detecta lesões pré-invasivas (neoplasia intraepitelial cervical) que podem ser tratadas antes da progressão para câncer invasor.

Coleta de Espécime

O esfregaço cervical convencional coleta células da zona de transformação — a junção escamocolunar do colo do útero onde a maioria das neoplasias cervicais surge. O espécime é coletado usando uma espátula (ectocérvice) e escova cervical (endocérvice) e espalhado diretamente em uma lâmina de vidro com fixação imediata. A citologia em base líquida (ThinPrep, SurePath) usa um dispositivo de coleta por escova enxaguado em fluido preservativo; o processador automatizado cria uma lâmina de camada fina. A CBL reduz taxas de amostras inadequadas, sangue e inflamação obscurecedores, e permite co-teste de HPV do mesmo frasco.

O Sistema Bethesda para Citologia Cervical

O Sistema Bethesda (TBS) fornece terminologia padronizada para laudo de citologia cervical. Cada laudo inclui adequação do espécime (satisfatório, satisfatório mas limitado, insatisfatório), categorização geral (negativo para lesão intraepitelial ou malignidade, anormalidade de células epiteliais, outro) e interpretação/resultado.

Anormalidades de células escamosas:

• ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) — alterações celulares sugestivas de LSIL mas quantitativa ou qualitativamente insuficientes. A interpretação anormal mais comum, manejada por triagem de HPV.
• ASC-H (células escamosas atípicas, não podendo excluir HSIL) — células atípicas suspeitas para mas não diagnósticas de HSIL. Requer colposcopia.
• LSIL (lesão intraepitelial escamosa de baixo grau) — alterações associadas à infecção por HPV (coilocitose, aumento nuclear, binucleação). Corresponde à histologia CIN 1.
• HSIL (lesão intraepitelial escamosa de alto grau) — células com alta relação núcleo-citoplasma, hipercromasia, cromatina irregular. Corresponde à histologia CIN 2/3.
• Carcinoma de células escamosas — células malignas com nucléolos proeminentes, queratinização, diátese tumoral (fundo necrótico).

Anormalidades de células glandulares: células glandulares atípicas (AGC), AGC endocervical, AGC endometrial e adenocarcinoma. AGC carrega um risco significativo de malignidade e requer colposcopia, amostragem endocervical e avaliação endometrial.

HPV e Câncer Cervical

Os papilomavírus humanos de alto risco (HR-HPV) tipos 16 e 18 causam aproximadamente 70% dos cânceres cervicais; os tipos 31, 33, 45, 52 e 58 causam mais 20%. As oncoproteínas E6 e E7 do HR-HPV inativam p53 e Rb, levando à instabilidade genômica e transformação maligna. O teste de HPV é usado para triagem de ASC-US (mulheres HPV-positivas vão para colposcopia; mulheres HPV-negativas retornam ao rastreamento de rotina), co-teste com citologia em mulheres de 30-65 anos e vigilância pós-tratamento. As vacinas contra HPV (quadrivalente, nonavalente) previnem a infecção pelos tipos de HR-HPV mais comuns.

Diretrizes de Rastreamento

As diretrizes atuais dos EUA (ACS, ASCCP, USPSTF) recomendam rastreamento começando aos 25 anos. As opções incluem: teste primário de HPV a cada 5 anos; co-teste (HPV + citologia) a cada 5 anos; ou citologia isolada a cada 3 anos. O rastreamento termina aos 65 anos se houver rastreamento negativo prévio adequado. Resultados anormais são manejados pelas Diretrizes de Manejo Baseado em Risco da ASCCP (2019), que usam resultados atuais e prévios e genótipo do HPV para estimar o risco de CIN 3+ e recomendar a ação apropriada (seguimento de 1 ano, colposcopia ou tratamento).

Garantia de Qualidade

O laboratório de teste de Pap é altamente regulamentado. As regulamentações exigem: qualificações documentadas do citotecnologista e patologista, limites diários de carga de trabalho (≤100 lâminas por dia de 8 horas para citotecnologistas), revisão aleatória de 10% dos casos negativos, correlação da citologia com a histologia subsequente e metas de tempo de resposta. A participação em programas de EQA é obrigatória. A supervisão regulatória inclui CLIA (EUA), as Diretrizes Europeias para Garantia de Qualidade no Rastreamento de Câncer Cervical e padrões nacionais de programas de rastreamento cervical.