Antidiabetika umfassen eine vielfältige und wachsende Gruppe von Medikamenten, die den Blutzucker durch Mechanismen wie Insulinersatz, Verbesserung der Insulinsekretion, Insulinsensibilisierung und renale Glukoseausscheidung senken. Die Behandlung von Diabetes mellitus hat sich dramatisch von Insulin allein zu einem Ansatz mit mehreren Medikamenten entwickelt, der auf verschiedene pathophysiologische Defekte abzielt und eine individualisierte Therapie ermöglicht.

Was sind Antidiabetika?

Diabetes mellitus ist eine chronische Stoffwechselstörung, die durch Hyperglykämie gekennzeichnet ist, die auf Störungen der Insulinsekretion, der Insulinwirkung oder beidem zurückzuführen ist. Typ-1-Diabetes erfordert eine lebenslange Insulintherapie, während Typ-2-Diabetes zunächst mit einer Änderung des Lebensstils und oralen oder injizierbaren Nicht-Insulin-Mitteln behandelt wird, wobei mit fortschreitender Krankheit Insulin hinzugefügt wird. Die Wahl des Antidiabetikums hängt von der Wirksamkeit, dem Nebenwirkungsprofil, den kardiovaskulären und renalen Vorteilen, den Kosten und der Patientenpräferenz ab.

Wirkmechanismus

Metformin ist das Mittel der ersten Wahl bei Typ-2-Diabetes. Es reduziert die Glukoseproduktion in der Leber durch Aktivierung der AMP-aktivierten Proteinkinase, verringert die Glukoseabsorption im Darm und verbessert die Insulinsensitivität in peripheren Geweben. Metformin stimuliert die Insulinsekretion nicht und birgt daher bei alleiniger Anwendung ein minimales Risiko einer Hypoglykämie. Es fördert eine leichte Gewichtsabnahme und hat positive Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System.

Sulfonylharnstoffe wie Glipizid und Glimepirid stimulieren die Insulinsekretion, indem sie ATP-empfindliche Kaliumkanäle auf den Betazellen der Bauchspeicheldrüse schließen, was zu Depolarisation und Kalziumeinstrom führt. Sie sind wirksame blutzuckersenkende Mittel, bergen jedoch das Risiko einer Hypoglykämie und einer Gewichtszunahme. Das Risiko einer Hypoglykämie ist bei langwirksamen Sulfonylharnstoffen und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion oder unregelmäßigem Essverhalten am höchsten.

Insulin ersetzt endogenen Insulinmangel. Die Zubereitungen werden nach Wirkbeginn und Wirkungsdauer klassifiziert. Zur prandialen Abdeckung werden schnell wirkende Analoga wie Lispro und Aspart verwendet. Langwirksame Analoga wie Glargin und Degludec sorgen für einen Basalinsulinspiegel. Eine Insulintherapie ist bei Typ-1-Diabetes unerlässlich und wird bei Typ-2-Diabetes zusätzlich eingesetzt, wenn orale Medikamente die glykämischen Ziele nicht erreichen.

GLP-1-Rezeptoragonisten wie Semaglutid und Liraglutid ahmen die Wirkung von Glucagon-ähnlichem Peptid-1 nach, stimulieren die glukoseabhängige Insulinsekretion, unterdrücken die Glucagonfreisetzung, verlangsamen die Magenentleerung und fördern das Sättigungsgefühl. Sie fördern einen erheblichen Gewichtsverlust und haben nachweislich kardiovaskuläre und renale Vorteile, weshalb sie zunehmend als Zusatztherapie zu Metformin bevorzugt werden.

SGLT2-Inhibitoren wie Empagliflozin und Dapagliflozin blockieren den Natrium-Glukose-Cotransporter 2 im proximalen Nierentubulus, reduzieren die Glukose-Reabsorption und verursachen Glukosurie. Sie senken den Blutzucker unabhängig von Insulin, fördern die Gewichtsabnahme, senken den Blutdruck (/guides/antihypertensive-drugs.html) und haben nachweislich kardiovaskuläre und renenschützende Wirkungen.

Therapeutische Anwendungen

Bei der Diagnose eines Typ-2-Diabetes wird mit der Gabe von Metformin begonnen, sofern keine Kontraindikation besteht. Wenn die glykämischen Ziele nicht erreicht werden, werden zusätzliche Wirkstoffe hinzugefügt, wobei GLP-1-Agonisten und SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit Herz-Kreislauf- oder Nierenerkrankungen bevorzugt werden. Insulin wird bei Typ-1-Diabetes, schwerem Insulinmangel, hyperglykämischen Notfällen sowie bei Krankheiten oder Operationen eingesetzt.

Nebenwirkungen

Metformin verursacht eine gastrointestinale Unverträglichkeit und birgt bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung in seltenen Fällen das Risiko einer Laktatazidose. Sulfonylharnstoffe verursachen Hypoglykämie und Gewichtszunahme. GLP-1-Agonisten verursachen Übelkeit, Erbrechen und Durchfall, mit seltenen Risiken für Pankreatitis und Schilddrüsen-C-Zell-Tumoren. SGLT2-Hemmer erhöhen das Risiko genitaler Pilzinfektionen, Harnwegsinfektionen und seltener diabetischer Ketoazidose bei normalem Blutzucker. Insulin verursacht Hypoglykämie und Gewichtszunahme.

Kontraindikationen

Metformin ist bei schwerer Nierenfunktionsstörung kontraindiziert. Sulfonylharnstoffe sollten bei älteren Patienten und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit Vorsicht angewendet werden. GLP-1-Agonisten sind bei Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom oder multiplem endokrinen Neoplasie-Syndrom Typ 2 kontraindiziert. SGLT2-Inhibitoren sollten vor Operationen und während einer akuten Erkrankung vorübergehend abgesetzt werden, um eine Ketoazidose zu vermeiden.

Fazit

Der Bereich der antidiabetischen Pharmakotherapie hat sich erheblich erweitert, wobei neuere Wirkstoffe über die Senkung des Blutzuckerspiegels hinaus kardiovaskuläre und renale Vorteile bieten. Eine individuelle Behandlungsauswahl basierend auf Patientenmerkmalen und komorbiden Zuständen optimiert die Ergebnisse bei der Diabetesbehandlung.