Los agentes antidiabéticos abarcan un grupo diverso y en expansión de medicamentos que reducen la glucosa en sangre a través de mecanismos que incluyen el reemplazo de insulina, la mejora de la secreción de insulina, la sensibilización a la insulina y la excreción renal de glucosa. El tratamiento de la diabetes mellitus ha evolucionado dramáticamente desde la insulina sola a un enfoque de múltiples fármacos dirigido a diferentes defectos fisiopatológicos, lo que permite una terapia individualizada.
¿Qué son los agentes antidiabéticos?
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico crónico caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. La diabetes tipo 1 requiere terapia con insulina de por vida, mientras que la diabetes tipo 2 se controla inicialmente con modificaciones en el estilo de vida y agentes no insulínicos orales o inyectables, y se agrega insulina a medida que avanza la enfermedad. La elección del agente antidiabético depende de la eficacia, el perfil de efectos adversos, los beneficios cardiovasculares y renales, el costo y la preferencia del paciente.
Mecanismo de acción
La metformina es el agente de primera línea para la diabetes tipo 2. Reduce la producción de glucosa hepática mediante la activación de la proteína quinasa activada por AMP, disminuye la absorción intestinal de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos. La metformina no estimula la secreción de insulina y, por lo tanto, conlleva un riesgo mínimo de hipoglucemia cuando se usa sola. Promueve una modesta pérdida de peso y tiene efectos cardiovasculares favorables.
Las sulfonilureas como la glipizida y la glimepirida estimulan la secreción de insulina al cerrar los canales de potasio sensibles al ATP en las células beta pancreáticas, lo que provoca despolarización y entrada de calcio. Son agentes hipoglucemiantes eficaces, pero conllevan riesgos de hipoglucemia y aumento de peso. El riesgo de hipoglucemia es mayor con las sulfonilureas de acción prolongada y en pacientes con insuficiencia renal o patrones alimentarios irregulares.
La insulina reemplaza la deficiencia de insulina endógena. Los preparativos se clasifican por inicio y duración de acción. Para la cobertura prandial se utilizan análogos de acción rápida como lispro y aspart. Los análogos de acción prolongada como la glargina y el degludec proporcionan niveles basales de insulina. La terapia con insulina es esencial en la diabetes tipo 1 y se agrega en la diabetes tipo 2 cuando los agentes orales no logran alcanzar los objetivos glucémicos.
Los agonistas del receptor de GLP-1, como la semaglutida y la liraglutida, imitan la acción del péptido 1 similar al glucagón, estimulando la secreción de insulina dependiente de glucosa, suprimiendo la liberación de glucagón, retardando el vaciado gástrico y promoviendo la saciedad. Promueven una pérdida sustancial de peso y han demostrado beneficios cardiovasculares y renales, lo que los hace cada vez más preferidos como terapia complementaria después de la metformina.
Los inhibidores de SGLT2 como empagliflozina y dapagliflozina bloquean el cotransportador 2 de sodio-glucosa en el túbulo renal proximal, lo que reduce la reabsorción de glucosa y provoca glucosuria. Reducen la glucosa en sangre independientemente de la insulina, promueven la pérdida de peso, reducen la presión arterial y han demostrado efectos protectores cardiovasculares y renales.
Usos terapéuticos
La metformina se inicia al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2, a menos que esté contraindicada. Se añaden agentes adicionales cuando no se alcanzan los objetivos glucémicos, prefiriéndose los agonistas de GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 en pacientes con enfermedad cardiovascular o renal. La insulina se usa para la diabetes tipo 1, la deficiencia grave de insulina, las emergencias hiperglucémicas y durante una enfermedad o cirugía.
Efectos adversos
La metformina causa intolerancia gastrointestinal y conlleva un riesgo poco común de acidosis láctica en pacientes con insuficiencia renal grave. Las sulfonilureas provocan hipoglucemia y aumento de peso. Los agonistas del GLP-1 causan náuseas, vómitos y diarrea, con riesgos poco frecuentes de pancreatitis y tumores de células C de la tiroides. Los inhibidores de SGLT2 aumentan el riesgo de infecciones micóticas genitales, infecciones del tracto urinario y, en raras ocasiones, cetoacidosis diabética con glucosa en sangre normal. La insulina provoca hipoglucemia y aumento de peso.
Contraindicaciones
La metformina está contraindicada en insuficiencia renal grave. Las sulfonilureas deben usarse con precaución en pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia renal. Los agonistas de GLP-1 están contraindicados en pacientes con carcinoma medular de tiroides o síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2. Los inhibidores de SGLT2 deben suspenderse temporalmente antes de la cirugía y durante la enfermedad aguda para evitar la cetoacidosis.
Conclusión
El panorama de la farmacoterapia antidiabética se ha ampliado sustancialmente, con agentes más nuevos que ofrecen beneficios cardiovasculares y renales más allá de la reducción de la glucosa. La selección de tratamiento individualizada basada en las características del paciente y las condiciones comórbidas optimiza los resultados en el control de la diabetes.
