Los antídotos son agentes farmacológicos específicos que contrarrestan los efectos de los venenos a través de mecanismos definidos, lo que representa un enfoque terapéutico dirigido que complementa las medidas generales de apoyo y descontaminación en el tratamiento del envenenamiento. Si bien solo una pequeña fracción de los pacientes intoxicados reciben un antídoto específico, la administración oportuna del antídoto adecuado puede salvarles la vida. Los antídotos actúan a través de varios mecanismos distintos, incluido el antagonismo del receptor, la neutralización química, la modulación metabólica y la mejora de la eliminación.
La naloxona es un antagonista competitivo de los receptores opioides mu, kappa y delta con una alta afinidad por el receptor mu responsable de la depresión respiratoria y la analgesia inducida por opioides. Revierte los efectos de los opioides entre uno y dos minutos después de la administración intravenosa. La dosis inicial estándar es de 0,04 a 0,4 mg por vía intravenosa, ajustada según el efecto, aunque pueden ser necesarias dosis más altas para los opioides sintéticos como el fentanilo. La naloxona tiene una vida media más corta que la mayoría de los opioides y pueden ser necesarias dosis repetidas o infusión continua para prevenir la recurrencia de la depresión respiratoria después de la reversión inicial. Hay formulaciones intranasales e intramusculares disponibles para su administración por parte de socorristas y personas no profesionales en entornos comunitarios.
Flumazenil es un antagonista competitivo en el sitio de unión de las benzodiazepinas del receptor GABA-A, que revierte los efectos sedantes y depresores respiratorios de las benzodiazepinas. Sin embargo, el uso de flumazenil es controvertido porque puede precipitar convulsiones agudas por abstinencia en pacientes dependientes de benzodiazepinas y causar arritmias en pacientes con sobredosis coexistente de antidepresivos tricíclicos. Está contraindicado en pacientes con antecedentes de trastornos convulsivos, uso crónico de benzodiazepinas o sospecha de coingesta de fármacos proconvulsivos. Cuando se utiliza, el flumazenilo debe administrarse en pequeñas dosis incrementales de 0,1 a 0,2 mg en lugar de en forma de bolo.
N-Acetilcisteína (NAC) es el antídoto específico para el intoxicación por paracetamol (acetaminofén) y actúa a través de múltiples mecanismos. Su mecanismo principal es la reposición de las reservas hepáticas de glutatión, que se agotan por el metabolito tóxico NAPQI. La NAC también reduce directamente el NAPQI, mejora el suministro de oxígeno hepático y tiene efectos antiinflamatorios y antioxidantes. La NAC es más eficaz cuando se administra dentro de las ocho a diez horas posteriores a la ingestión de paracetamol, después de lo cual la eficacia disminuye pero sigue siendo beneficiosa incluso en pacientes que se presentan tardíamente. El régimen estándar implica una dosis de carga seguida de infusiones de mantenimiento durante 20 a 72 horas, según el protocolo utilizado y la respuesta clínica.
Fomepizol es un inhibidor competitivo de la alcohol deshidrogenasa, la enzima responsable del metabolismo inicial del metanol y el etilenglicol a sus metabolitos tóxicos. Al bloquear este primer paso metabólico, el fomepizol previene la formación de ácido fórmico (a partir del metanol) y de ácidos glicólico y oxálico (a partir del etilenglicol), que provocan acidosis metabólica, toxicidad visual e insuficiencia renal. El fomepizol ha reemplazado en gran medida a la infusión de etanol como tratamiento preferido para estas intoxicaciones debido a su farmacocinética predecible, su perfil de seguridad favorable y su facilidad de dosificación sin necesidad de controlar la concentración de alcohol en sangre.
Digoxin inmune Fab (Digibind) consiste en fragmentos de anticuerpos que se unen a digoxina y digitoxina con alta afinidad, formando complejos inactivos que se eliminan por los riñones. Está indicado para la toxicidad por digoxina que pone en peligro la vida, incluidas arritmias hemodinámicamente significativas, hiperpotasemia y sobredosis masiva. La mejoría clínica suele producirse entre 30 y 60 minutos después de la administración. La dosificación se basa en la dosis ingerida o la concentración sérica de digoxina en estado estacionario. La toxicidad por rebote puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal a medida que los complejos anticuerpo-toxina se disocian con el tiempo.
Fisostigmina es un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa que aumenta las concentraciones de acetilcolina en las sinapsis centrales y periféricas, contrarrestando los efectos anticolinérgicos de fármacos como la atropina, la difenhidramina y los antidepresivos tricíclicos. Está indicado específicamente para el delirio anticolinérgico, pero debe usarse con precaución debido al riesgo de bradicardia, convulsiones y broncoespasmo. La fisostigmina está contraindicada en pacientes con anomalías de la conducción, asma o sospecha de sobredosis de fármacos que retardan la conducción cardíaca.
Las limitaciones de la terapia con antídotos incluyen el requisito de una administración temprana, la posibilidad de efectos adversos, la disponibilidad limitada de ciertos antídotos y el hecho de que los antídotos abordan sólo efectos tóxicos específicos en lugar de revertir todas las consecuencias del envenenamiento. Los antídotos nunca deben reemplazar la atención de apoyo integral y su uso debe guiarse por una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios en cada caso. Los centros regionales de control de intoxicaciones mantienen inventarios de antídotos poco utilizados y pueden facilitar su adquisición en situaciones de emergencia.
