La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es una de las amenazas a la salud mundial más apremiantes del siglo XXI, y amenaza con revertir décadas de progreso médico y devolver a la humanidad a una era anterior a los antibióticos. La resistencia surge cuando los microorganismos desarrollan mecanismos para sobrevivir a la exposición a medicamentos que anteriormente los mataban o los inhibían, impulsados principalmente por la presión selectiva del uso de antimicrobianos en humanos, animales y agricultura.
¿Qué es la resistencia a los antimicrobianos?
La RAM se produce mediante mutaciones genéticas espontáneas o la adquisición de genes de resistencia mediante transferencia horizontal de genes. Los organismos resistentes se propagan a través de entornos de atención médica, comunidades y a través de fronteras a través de viajes y comercio internacionales. Sin antimicrobianos eficaces, los procedimientos médicos de rutina, como la cirugía, la quimioterapia contra el cáncer y el trasplante de órganos, se convierten en actividades de alto riesgo.
Mecanismos de Resistencia
La inactivación enzimática es una importante estrategia de resistencia. Las betalactamasas hidrolizan el anillo betalactámico de penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos. Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) inactivan la mayoría de los betalactámicos excepto los carbapenémicos. Las carbapenemasas, incluidas NDM (metalo-beta-lactamasa de Nueva Delhi) y KPC (carbapenemasa de Klebsiella pneumoniae), hidrolizan los carbapenemes, dejando a menudo pocas opciones de tratamiento.
Modificación del objetivo altera el sitio de unión del fármaco. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) produce una proteína de unión a penicilina alterada con baja afinidad por los betalactámicos. Los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) modifican el objetivo de D-alanil-D-alanina a D-alanil-D-lactato.
Las bombas de expulsión expulsan activamente los antibióticos de las células bacterianas antes de que alcancen concentraciones efectivas, lo que reduce la acumulación de fármacos. Este mecanismo contribuye a la resistencia a múltiples clases de fármacos.
La permeabilidad reducida limita la entrada del fármaco a través de cambios en los canales de porinas en las membranas externas de las bacterias gramnegativas, lo que reduce el acceso de los antibióticos a los objetivos intracelulares.
Patógenos resistentes clave
Los patógenos ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, especies de Enterobacter) representan las bacterias resistentes a los medicamentos más problemáticas. Clostridioides difficile no suele ser resistente, pero se ve favorecido por la alteración del microbioma inducida por antibióticos, lo que provoca una enfermedad diarreica grave. La lista de patógenos prioritarios de la Organización Mundial de la Salud orienta la investigación y el desarrollo hacia las amenazas de resistencia más críticas.
Estrategias para combatir la resistencia a los antimicrobianos
Los programas de administración de antimicrobianos optimizan el uso de antimicrobianos mediante la selección, dosificación, duración y vía de tratamiento adecuadas. Las estrategias centrales incluyen auditoría y retroalimentación prospectiva, restricción del formulario, implementación de pautas de tratamiento y reducción de escala basada en los resultados de la cultura.
Las medidas de prevención y control de infecciones, incluidas la higiene de manos, las precauciones de contacto, la limpieza ambiental y la vacunación, reducen la transmisión de organismos resistentes.
El desarrollo de nuevos fármacos enfrenta desafíos científicos y económicos. Agentes nuevos como ceftazidima-avibactam, ceftolozano-tazobactam y cefiderocol abordan algunas infecciones por gramnegativos resistentes a carbapenémicos. Sin embargo, la cartera de antibióticos sigue siendo insuficiente para hacer frente a la evolución de la resistencia.
El diagnóstico rápido permite la identificación temprana de patógenos y la detección de resistencia, lo que facilita una terapia adecuada y oportuna y reduce el uso innecesario de amplio espectro.
Consideraciones clínicas clave
Los patrones de resistencia varían localmente, lo que requiere conocimientos de la epidemiología local. Siempre que sea posible, el tratamiento debe guiarse por cultivos y pruebas de susceptibilidad. Los ciclos de antibióticos más cortos minimizan la presión selectiva. La terapia combinada puede reducir la aparición de resistencia en ciertos entornos. Es esencial educar al paciente sobre cómo completar los cursos prescritos y evitar la automedicación.
Conclusión
La resistencia a los antimicrobianos exige una acción coordinada urgente en los sectores de salud, agricultura y políticas. Preservar la eficacia de los antimicrobianos existentes mediante la gestión, la prevención de la transmisión de infecciones y la inversión en el desarrollo de nuevos medicamentos y diagnósticos son componentes críticos de la respuesta global a esta crisis en aumento.
