Los pacientes geriátricos experimentan cambios fisiológicos relacionados con la edad que alteran la farmacocinética y la farmacodinamia de los medicamentos, lo que aumenta el riesgo de reacciones adversas a los medicamentos. Los adultos mayores, típicamente definidos como aquellos de 65 años o más, representan una proporción creciente de la población y consumen una proporción desproporcionada de medicamentos recetados. La combinación de manipulación alterada de los medicamentos, múltiples enfermedades crónicas y polifarmacia crea un entorno terapéutico complejo que requiere una cuidadosa individualización de las dosis.
Cambios en la absorción relacionados con la edad
El pH gástrico aumenta con la edad debido a la reducción de la secreción de ácido gástrico y al aumento de la prevalencia de gastritis atrófica. Este cambio puede alterar la ionización y disolución de fármacos débilmente ácidos y débilmente básicos. El vaciado gástrico y la motilidad intestinal se ralentizan con la edad, lo que puede retrasar la absorción del fármaco, aunque el grado general de absorción generalmente se conserva. La reducción del flujo sanguíneo esplácnico puede ralentizar aún más la absorción, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad vascular.
Los cambios en la piel relacionados con la edad, incluido el adelgazamiento de la epidermis y la vascularización reducida, pueden afectar la absorción transdérmica del fármaco. La absorción de las preparaciones sublinguales y bucales parece verse menos afectada por el envejecimiento, lo que hace que estas vías sean potencialmente ventajosas en pacientes mayores.
Cambios en la distribución relacionados con la edad
La composición corporal cambia sustancialmente con la edad. El agua corporal total disminuye aproximadamente entre un 10 y un 15%, lo que reduce el volumen de distribución de los fármacos hidrófilos. La masa corporal magra disminuye mientras que el tejido adiposo aumenta proporcionalmente, ampliando el volumen de distribución de los fármacos lipofílicos. Estos cambios significan que una dosis estándar de un fármaco hidrófilo como la digoxina produce una concentración más alta en pacientes mayores, mientras que una dosis estándar de un fármaco lipófilo como el diazepam se distribuye más ampliamente y tiene una vida media de eliminación prolongada.
Las concentraciones de albúmina sérica disminuyen modestamente con la edad y más sustancialmente en pacientes ancianos frágiles o desnutridos. La reducción de la unión a la albúmina aumenta la fracción libre de fármacos altamente ácidos como la warfarina y la fenitoína, lo que potencialmente mejora su efecto y toxicidad. Los niveles de glicoproteína ácida alfa-1 pueden aumentar con la edad y las enfermedades crónicas, reduciendo la fracción libre de los medicamentos básicos.
Cambios en el metabolismo relacionados con la edad
La masa hepática y el flujo sanguíneo hepático disminuyen con la edad, lo que reduce el aclaramiento de los fármacos que sufren metabolismo hepático. La reducción del aclaramiento afecta a fármacos con índices de extracción hepática altos y bajos, aunque los mecanismos difieren. Para los medicamentos de alta extracción, el factor principal es la reducción del flujo sanguíneo hepático. Para los fármacos de baja extracción, la masa reducida de hepatocitos y la actividad enzimática son más importantes.
La actividad de isoformas específicas del citocromo P450 puede disminuir a diferentes ritmos. Los estudios transversales sugieren que la actividad de CYP3A4 se reduce en aproximadamente un 30 % en los adultos mayores, mientras que la actividad de CYP2D6 parece relativamente conservada. Las reacciones de conjugación de Fase II generalmente se ven menos afectadas por el envejecimiento que las reacciones de Fase I. El efecto neto de estos cambios es que muchos fármacos que se eliminan hepáticamente tienen vidas medias prolongadas en pacientes de edad avanzada, lo que requiere reducción de dosis o intervalos de dosificación prolongados.
Cambios en la excreción relacionados con la edad
La función renal disminuye progresivamente con la edad, incluso en ausencia de enfermedad renal manifiesta. La tasa de filtración glomerular disminuye aproximadamente un 10% por década después de los 40 años, y esta disminución se acelera con la hipertensión, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Debido a que la producción de creatinina sérica disminuye con la edad debido a la reducción de la masa muscular, la concentración de creatinina sérica puede permanecer dentro del rango normal a pesar de una función renal sustancialmente reducida. El cálculo del aclaramiento de creatinina mediante la ecuación de Cockcroft-Gault o la estimación de la TFG mediante la ecuación CKD-EPI es esencial para un ajuste apropiado de la dosis en adultos mayores.
La reducción del aclaramiento renal de fármacos como digoxina, aminoglucósidos y litio requiere una reducción de la dosis en pacientes de edad avanzada. No tener en cuenta el deterioro renal relacionado con la edad es una causa común de reacciones adversas a los medicamentos en la práctica geriátrica.
Polifarmacia y prescripción inadecuada
La Polifarmacia, comúnmente definida como el uso simultáneo de cinco o más medicamentos, es altamente prevalente en adultos mayores y aumenta el riesgo de interacciones entre medicamentos, efectos adversos y falta de adherencia a la medicación. Los Criterios de Beers, desarrollados por la Sociedad Estadounidense de Geriatría, identifican medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores e incluyen medicamentos que generalmente deben evitarse, medicamentos que se deben usar con precaución e interacciones entre medicamentos de particular preocupación. Los ejemplos incluyen benzodiazepinas, anticolinérgicos y fármacos antiinflamatorios no esteroides.
Los criterios START (Herramienta de detección para alertar a los médicos sobre el tratamiento adecuado) y STOPP (Herramienta de detección de recetas para personas mayores) brindan orientación basada en evidencia para iniciar la terapia adecuada y evitar medicamentos inapropiados. Estas herramientas complementan los Criterios de Beers y ayudan a los médicos a optimizar la prescripción en pacientes geriátricos.
Reserva homeostática reducida y desprescripción
Los adultos mayores tienen una reserva homeostática reducida, lo que significa que sus sistemas fisiológicos son menos capaces de compensar las perturbaciones inducidas por las drogas. La hipotensión ortostática por antihipertensivos, la hipoglucemia por agentes antidiabéticos y el sangrado por anticoagulantes son más comunes y más peligrosos en pacientes mayores. El principio de comenzar poco a poco e ir despacio es fundamental en la prescripción geriátrica, donde las dosis iniciales suelen ser entre un 25 y un 50 % más bajas que la dosis inicial habitual en adultos.
La desprescripción, el proceso sistemático de identificar y suspender medicamentos que ya no son apropiados, se reconoce cada vez más como un componente esencial de la farmacoterapia geriátrica. El objetivo de la desprescripción es reducir la carga de la polifarmacia y eliminar medicamentos cuyos daños potenciales superan los beneficios, particularmente en pacientes con esperanza de vida limitada o fragilidad avanzada.
