La nefrotoxicidad se refiere a los efectos adversos de los medicamentos y otros agentes químicos sobre la estructura y función renal, lo que representa una causa importante tanto de lesión renal aguda como de enfermedad renal crónica. Los riñones son particularmente vulnerables a las lesiones tóxicas debido a su alto flujo sanguíneo, su papel en la concentración y eliminación de productos de desecho y xenobióticos, y la presencia de sistemas de transporte especializados que pueden acumular sustancias tóxicas dentro de las células tubulares renales. La nefrotoxicidad inducida por fármacos representa aproximadamente del 20 al 60 por ciento de los casos de lesión renal aguda adquirida en el hospital y contribuye sustancialmente a la morbilidad, la mortalidad y los costos de atención médica.

Los mecanismos de lesión varían según los agentes nefrotóxicos, pero comúnmente implican toxicidad tubular directa, alteración de la hemodinámica intraglomerular, nefritis intersticial y nefropatía cristalina. La toxicidad tubular directa ocurre cuando los fármacos se acumulan dentro de las células epiteliales del túbulo proximal, lo que altera la función mitocondrial, induce estrés oxidativo y desencadena apoptosis o necrosis. La lesión mediada hemodinámicamente resulta de fármacos que alteran el flujo sanguíneo renal y la perfusión glomerular, reduciendo la tasa de filtración glomerular sin necesariamente causar daño estructural. La nefritis intersticial aguda es una reacción inflamatoria a un fármaco, a menudo con un componente alérgico, mientras que la nefropatía cristalina resulta de la precipitación de fármacos o sus metabolitos dentro de la luz tubular.

Los agentes causales abarcan múltiples clases de medicamentos. Los antibióticos aminoglucósidos, incluidos la gentamicina, la tobramicina y la amikacina, se acumulan en las células tubulares proximales y causan lesión renal aguda no oligúrica en entre el 10 y el 25 por ciento de los pacientes tratados. Los factores de riesgo incluyen terapia prolongada, dosis altas, insuficiencia renal preexistente y uso concurrente de otras nefrotoxinas. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) reducen el flujo sanguíneo renal al inhibir la síntesis de prostaglandinas, lo que provoca azotemia prerrenal y también pueden causar nefritis intersticial aguda y necrosis papilar con el uso crónico. Los medios de contraste, en particular los agentes más antiguos de alta osmolalidad, causan nefropatía inducida por el contraste a través de vasoconstricción renal y toxicidad tubular directa. El cisplatino se acumula en las células tubulares proximales y produce nefrotoxicidad dependiente de la dosis que puede mitigarse mediante una hidratación agresiva. fumarato de tenofovir disoproxil, un agente antirretroviral, causa disfunción tubular proximal y síndrome de Fanconi a través de toxicidad mitocondrial.

La presentación clínica depende del mecanismo y el sitio de la lesión. La necrosis tubular aguda se presenta con un rápido aumento de la creatinina sérica, que a menudo ocurre de tres a cinco días después de la exposición al agente nefrotóxico. El análisis de orina puede revelar cilindros granulares y células epiteliales tubulares renales. La nefritis intersticial aguda suele aparecer una o dos semanas después de la exposición al fármaco y puede ir acompañada de fiebre, erupción cutánea, eosinofilia y piuria estéril. La lesión mediada hemodinámicamente produce una disminución rápida pero reversible de la función renal. La enfermedad tubulointersticial crónica se desarrolla de manera insidiosa durante meses o años de exposición, manifestándose como un aumento gradual de la creatinina, anomalías electrolíticas y signos de disfunción tubular como glucosuria, fosfaturia y acidosis.

El diagnóstico y el seguimiento se basan en mediciones seriadas de creatinina sérica, análisis de orina y cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada. Nuevos biomarcadores como la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) y la molécula de lesión renal-1 (KIM-1) permiten la detección más temprana de la lesión tubular antes de que aumente la creatinina. La monitorización del nivel de fármaco es esencial para los aminoglucósidos y otros agentes con índices terapéuticos estrechos. Los estudios de imagen y la biopsia renal pueden estar indicados cuando el diagnóstico no está claro o cuando la recuperación no sigue el curso esperado.

La prevención y el tratamiento implican identificar a los pacientes de alto riesgo, elegir alternativas menos nefrotóxicas cuando sea posible, ajustar las dosis según la función renal, garantizar una hidratación adecuada y evitar nefrotoxinas concurrentes. Cuando se desarrolla nefrotoxicidad, se debe suspender el tratamiento con el agente causante o reducir la dosis. Las medidas de apoyo incluyen el control de líquidos y electrolitos, evitar agresiones nefrotóxicas adicionales y, en casos graves, terapia de reemplazo renal. La mayoría de las lesiones renales agudas inducidas por fármacos son reversibles si se reconocen rápidamente, aunque la recuperación puede llevar semanas y algunos pacientes quedan con insuficiencia renal permanente.