Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par une hyperglycémie chronique résultant de défauts de sécrétion d’insuline, d’action de l’insuline, ou des deux. C’est l’une des maladies métaboliques les plus courantes dans le monde, avec des complications microvasculaires et macrovasculaires graves.

Diabète de type 1

Le diabète de type 1 résulte de la destruction auto-immune des cellules bêta pancréatiques, entraînant un déficit absolu en insuline. La susceptibilité génétique implique les haplotypes HLA-DR3 et HLA-DR4, et des déclencheurs environnementaux tels que les infections virales peuvent initier la réponse auto-immune. Les autoanticorps contre l’insuline, la GAD65, l’IA-2 et le transporteur de zinc 8 apparaissent des mois à des années avant le début clinique, marquant la phase préclinique.

La perte de sécrétion d’insuline conduit à une gluconéogenèse et une glycogénolyse non contrôlées, augmentant la production hépatique de glucose. La réduction de l’absorption du glucose dans le muscle et le tissu adipeux aggrave l’hyperglycémie. Lorsque la glycémie dépasse le seuil rénal, la glucosurie provoque une diurèse osmotique, une polyurie et une polydipsie. L’absence d’insuline permet également une lipolyse non contrôlée, augmentant l’apport d’acides gras au foie et favorisant la cétogenèse. L’acidocétose diabétique se développe lorsque les corps cétoniques s’accumulent, provoquant une acidose métabolique.

Diabète de type 2

Le diabète de type 2 est caractérisé par une résistance à l’insuline combinée à un dysfonctionnement progressif des cellules bêta. La résistance à l’insuline altère l’absorption du glucose dans le muscle, augmente la gluconéogenèse hépatique et réduit la suppression de la lipolyse dans le tissu adipeux. Les cellules bêta compensent initialement en augmentant la sécrétion d’insuline, produisant une hyperinsulinémie. Avec le temps, la fonction des cellules bêta décline, et la sécrétion d’insuline devient insuffisante pour maintenir la normoglycémie.

L’obésité, en particulier l’adiposité viscérale, est un facteur de risque majeur. Le dysfonctionnement du tissu adipeux augmente la libération d’acides gras libres et d’adipokines inflammatoires telles que le TNF-alpha, l’IL-6 et la résistine, qui altèrent la signalisation de l’insuline. L’adiponectine, qui améliore la sensibilité à l’insuline, est réduite. L’accumulation lipidique ectopique dans le muscle et le foie altère davantage l’action de l’insuline.

Conséquences métaboliques

Dans les deux types, la carence ou la résistance à l’insuline provoque des anomalies métaboliques généralisées. Dans le muscle, l’absorption du glucose et la synthèse de glycogène sont réduites. Dans le foie, la gluconéogenèse est non contrôlée, et la suppression normale de la production de glucose par l’insuline est perdue. Dans le tissu adipeux, la lipolyse est augmentée, élevant les acides gras libres plasmatiques. Ces anomalies contribuent à l’hyperglycémie à jeun et postprandiale.

Complications chroniques

L’hyperglycémie chronique provoque des complications microvasculaires par plusieurs mécanismes. L’augmentation du flux dans la voie des polyols convertit le glucose en sorbitol, provoquant des dommages osmotiques dans les tissus qui ne nécessitent pas d’insuline pour l’absorption du glucose. Les produits de glycation avancée se forment à partir de réactions non enzymatiques du glucose avec les protéines, altérant leur fonction. L’activation de la protéine kinase C augmente la perméabilité vasculaire et favorise l’inflammation. L’augmentation du flux dans la voie des hexosamines altère l’expression génique.

La rétinopathie diabétique est la principale cause de cécité chez les adultes en âge de travailler. Elle progresse de modifications non prolifératives incluant des microanévrismes et des hémorragies à une rétinopathie proliférative avec néovascularisation. La néphropathie diabétique provoque des lésions rénales progressives, commençant par une microalbuminurie et progressant vers une insuffisance rénale terminale. La neuropathie diabétique affecte les nerfs périphériques, provoquant une perte sensorielle, des douleurs et un dysfonctionnement autonome.

Les complications macrovasculaires comprennent l’athérosclérose accélérée, la coronaropathie, l’accident vasculaire cérébral et l’artériopathie périphérique. Le diabète confère un risque deux à quatre fois plus élevé d’événements cardiovasculaires.

Diagnostic et surveillance

Le diabète est diagnostiqué par une glycémie à jeun supérieure à 7,0 mmol/L, une hémoglobine A1c supérieure à 6,5 %, ou une hyperglycémie provoquée par voie orale avec une glycémie à 2 heures supérieure à 11,1 mmol/L. L’HbA1c reflète la glycémie moyenne des 2 à 3 mois précédents et est le principal outil de surveillance. L’objectif thérapeutique du diabète est une HbA1c inférieure à 7,0 % pour la plupart des adultes.

Traitement

Le diabète de type 1 nécessite une insulinothérapie à vie, avec des injections quotidiennes multiples ou une perfusion sous-cutanée continue. Le diabète de type 2 est pris en charge par modification du mode de vie, médicaments oraux et finalement insuline. La metformine réduit la gluconéogenèse hépatique et améliore la sensibilité à l’insuline. Les sulfonylurées stimulent la sécrétion d’insuline. Les agonistes du GLP-1 renforcent la signalisation des incrétines et favorisent la perte de poids. Les inhibiteurs du SGLT2 réduisent la réabsorption rénale du glucose et ont des bénéfices cardiovasculaires. L’insulinothérapie est indiquée lorsque les agents oraux n’atteignent plus les objectifs glycémiques.