Lorsqu’une tumeur manque de caractéristiques morphologiques définitives sur la H&E de routine, l’immunohistochimie identifie sa lignée, son site primaire et son sous-type à travers des profils caractéristiques d’expression protéique. L’IHC a transformé le diagnostic des malignités indifférenciées et est au cœur de la pathologie chirurgicale moderne.
Carcinome vs Sarcome vs Lymphome
L’application la plus courante de l’IHC est la distinction des grandes catégories tumorales. Les carcinomes (tumeurs épithéliales) expriment les cytokératines (CK) et l’antigène membranaire épithélial (EMA). Les sarcomes (tumeurs mésenchymateuses) expriment la vimentine, et souvent la desmine (muscle), CD31/CD34 (vasculaire) ou S100 (neural). Les lymphomes expriment CD45 (antigène leucocytaire commun) et des marqueurs spécifiques de lignée (CD20 pour les cellules B, CD3 pour les cellules T). Les mélanomes expriment S100, HMB45, Melan-A et SOX10.
Un panel initial typique pour une malignité peu différenciée inclut la cytokératine (AE1/AE3), la vimentine, CD45 et S100. Le profil de positivité réduit généralement le diagnostic différentiel : cytokératine-positif, vimentine-négatif favorise le carcinome ; vimentine-positif, cytokératine-négatif favorise le sarcome ; CD45-positif favorise le lymphome.
Détermination du Site Primaire
Pour les carcinomes métastatiques de primitif inconnu, les panels IHC identifient le tissu d’origine probable à l’aide de marqueurs spécifiques de lignée. CK7 et CK20 sont le couple le plus utilisé : CK7+/CK20− suggère un primitif pulmonaire, mammaire, thyroïdien ou endométrial ; CK7−/CK20+ suggère un primitif colorectal ou à cellules de Merkel ; CK7+/CK20+ suggère un primitif vésical, ovarien mucineux ou pancréatique ; CK7−/CK20− suggère un primitif prostatique, rénal ou hépatique.
Les marqueurs spécifiques d’organe incluent TTF1 (poumon, thyroïde), PAX8 (thyroïde, rein, ovaire, endomètre), GATA3 (sein, vessie), PSA (prostate), HepPar1 (foie), CDX2 (intestinal) et ER (sein, endomètre, ovaire). Une sélection minutieuse du panel basée sur le contexte clinique (sexe du patient, résultats d’imagerie, marqueurs tumoraux sériques) maximise le rendement diagnostique.
Tumeurs Neuroendocrines
Les tumeurs neuroendocrines (TNE) sont identifiées par l’expression de la chromogranine A, de la synaptophysine et du CD56. L’indice de prolifération Ki-67 est utilisé pour le grading : G1 (<3%), G2 (3-20%), G3 (>20%). Les marqueurs spécifiques de site incluent TTF1 (poumon), ISL1 (pancréas) et SATB2 (tractus gastro-intestinal inférieur).
Sous-Typage des Lymphomes
La classification des lymphomes repose sur un large panel de marqueurs CD (cluster de différenciation). Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) exprime CD20, CD79a, PAX5 et BCL6 ; la sous-classification par cellule d’origine (centre germinatif vs cellule B activée) nécessite CD10, BCL6 et MUM1. Le lymphome de Hodgkin montre une positivité CD30 et CD15 avec une négativité CD45. Le lymphome anaplasique à grandes cellules (LAGC) exprime CD30 et ALK. Les contrôles IHC sont essentiels pour les panels de lymphomes en raison du grand nombre d’anticorps utilisés.
Sous-Typage des Sarcomes
Les tumeurs des tissus mous sont classifiées par leur lignée de différenciation. La tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) exprime DOG1, CD117 (c-KIT) et souvent CD34. Le sarcome synovial montre une positivité pour la cytokératine et l’EMA avec une expression nucléaire TLE1. Le sarcome d’Ewing exprime CD99 et FLI1. Le rhabdomyosarcome exprime la desmine, MyoD1 et la myogénine. De nombreux sarcomes portent des translocations définissables qui peuvent être confirmées par FISH ou PCR.
Pièges et Interprétation
L’interprétation IHC nécessite une conscience des pièges potentiels : expression aberrante (sarcomes cytokératine-positifs, carcinomes vimentine-positifs), perte des marqueurs attendus dans les tumeurs peu différenciées, réaction croisée (S100 dans de nombreuses tumeurs non mélanocytiques) et effets de la fixation qui peuvent réduire la sensibilité. Les marqueurs IHC prédictifs tels que ER, HER2 et PD-L1 ont des systèmes de score spécifiques et nécessitent des protocoles validés et standardisés.
